第一部分 日常生活功能

　　1.疼痛影响我饮食的胃口变了。

　　2.疼痛影响我食量减少了。

　　3.我日常的活动受到疼痛的影响（如上街购物）。

　　4.疼痛影响做家务。

　　5.疼痛影响我自己洗澡。

　　6.疼痛影响我的娱乐（如看电视、看书阅报、打麻雀、做运动）。

　　7.疼痛影响我跟别人聊天。

　　8.疼痛令我日间卧在床上。

　　9.疼痛令我的睡眠受到打扰（如不能入睡、痛醒）。

　　10.我可以自行到洗手间如厕。

　　11.我仍然可以行一小段路。

　　12.我能自行梳洗。

　　13.我能自行更衣。

　　第二部分 社会心理

　　1.四周的环境影响我的疼痛（如人物、事物）。

　　2.我想别人注意我的疼痛。

　　3.我不想别人知道我的疼痛。

　　4.我认为疼痛是一个烙印，受到社会的歧视。

　　5.跟家人同信，我的情况会比较好些。

　　第三部份 对止痛药的看法

　　1.我需要依赖止痛药。

　　2.食了止痛药便没有疼痛。

　　3.我会按时服用止痛药，因为它能舒缓疼痛。

　　4.吃了止痛药后，总会好些。

　　5.止痛药吃多了，便对疼痛起不了作用。

　　6.不管有没有用，吃了止痛药使我心安。

　　7. 医生叫我吃（止痛药），我就吃。