市__________县（区）_________ 申请资格种类_________
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姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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民族 |
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贴 相 片 处 | ||||||||||||||
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籍 贯 |
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身份证号码 |
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工作单位 |
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职业 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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既往病史 |
传染病 |
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心理及精神病史 |
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其他 |
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（以上空白处由申请人如实填写） | ||||||||||||||||||||||
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五 官 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
矫正度数 |
右 |
医师意见： 签名： | |||||||||||||||
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左 |
左 |
左 | ||||||||||||||||||||
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辨色力 |
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眼病 |
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听力 |
左耳 米 |
右耳 米 | ||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
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齿 |
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其他 |
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外 科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
医师意见： 签名： | |||||||||||||||||
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淋巴 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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皮肤 |
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颈部 |
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其他 |
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内 科 |
血压 |
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医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||
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营养状况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其他 |
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化验检查 （附化验单据） |
血常规 |
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肝功能 |
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尿常规 |
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胸部透视 |
医师签名： | |||||||||||||||||||||
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体检结论 |
主检医生签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
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体检医院意见 |
体检医院 盖章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
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