委托单位名称_______ 

　　住所地_______ 

　　法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______ 

　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______ 

　　工作单位：_____________________ 

　　住址：_____________________ 

　　电话：_____________________ 

　　现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下： 

　　 委托单位： 公章 

受委托人：