申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）

委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）

被诉人： 

地址： 

法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务） 

请求事项： 

事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）

此致

劳动争议仲裁委员会 

申诉人：_________（签名或盖章）

年       月       日 

附：  1、副本_____________份；

2、物证_____________件；

3、书证_____________件。

注：  1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。