（××××）×民监字第××号
　　……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或裁定），已经发生法律效力。本案经本院院长提交审判委员会讨论认为，……（简要写明本案应当提起再审的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款、第一百八十三条的规定，经本院审判委员会决定，裁定如下：
　　一、本案由本院另行组成合议庭进行再审；
　　二、再审期间，中止原判决（或裁定）的执行。
院长　×××
××××年××月××日
　　（院印）
　　本件与原本核对无异
书记员　×××