第六章         消化系统                                                     第一节  概述 一、消化系统的基本组成和功能 •消化系统由消化器官口腔、咽、胃、肠和分泌消化液的肝、胆、胰组成。消化系统的主要功能是对食物进行消化和吸收，食物在消化道经过系列复杂的过程，转变成人体需要的营养物质，保证人体生命活动的需要。 •食物的消化是由口腔、咽、食管、胃、小肠共同完成的，是对食物进行再加工的机械过程。食物经过磨碎、与消化液充分混合成食糜，增加与消化酶、肠粘膜的接触，以利分解和吸收。 •食物的吸收是由胃、小肠、肝、胆、胰分泌的消化液、各种酶，将食物中的蛋白质、脂肪、碳水化合物分解为最小分子的营养物质，经肠粘膜细胞吸收进人血液和淋巴循环中，输送到全身的组织和细胞，吸收的全过程是一个极其复杂的化学过程。消化和吸收是一个连续的以消化系统为丰，多个系统参与调节和控制的综合性生物过程。 （一）咀嚼 •人体对食物进行再加工的第一道工序是咀嚼和吞咽。食物在口腔中经过牙齿、咀嚼磨碎，舌头的充分搅拌，与唾液混合成滑润的食团，经食管送人胃内。淀粉被唾液淀粉酶初步分解为麦芽糖，这就是馒头在口腔中反复咀嚼时，甜味的来源。 •充分咀嚼对食物的消化十分重要。该过程将食物切磨成小颗粒，为下一步食物消化做好准备，如小颗粒可使食物与消化液充分混合，混合液对肠粘膜有保护作用；食物颗粒与肠粘膜接触面积可大大增加，营养物质可以充分被吸收。 •咀嚼动作和食物的香味可反射性刺激胃肠的运动和消化液的分泌，为营养物质的吸收做好准备。 •老年人、牙齿脱落不全、口腔疾患、吞咽困难等均可以降低咀嚼效果而影响食物的消化。唾液是口腔分泌的一种无色的液体，全天约分泌0.8一1. 5L，主要成分有99%的水，其他成分是K＋、HCO犷、Na＋、C1-，其中K十浓度是血浆浓度的7倍，呕吐、大量流涎等可丢失大量水和K十，也影响食物的消化。 （二）吞咽 •食物经食管送人胃的过程称作吞咽。咽部、食管的组织结构完整、弹性良好和蠕动功能正常是完成吞咽的必备条件。食管内呈弱碱性，食团的输送靠食管节律的蠕动，阻止食团反流是靠食管下段距胃人口2一5cm处的食管下段括约肌的张力，该处的基础压力是2. 0 - 3. 3 kPa（15 - 25 mmHg），压力比胃内压力高0.6一1. 3kPa（5一l0mmHg），可有效防止胃内强酸性的食物对食管粘膜的伤害。 （三）胃的功能 •胃承担着消化、贮存和分泌消化液的主要器官，胃的容量约1一2L，胃液的主要成分有90%的水、盐酸、胃蛋白酶原、粘液、内因子。 •1.盐酸习惯称胃酸，是消化食物的主要物质，pH值0.9-1.5,是强酸性，对勃膜可以有较强的腐蚀作用。全天胃分泌量可达1一1. 5L，空腹时盐酸的分泌量是0－5 mmol/h，进食后最大分泌量20一25 mmol/h，胃酸分泌的刺激因素主要有食物，其次是药物、精神因素等。食物的刺激作用包括食物对胃的扩张作用和食物的成分，以脂肪、蛋白质的刺激作用最强 •胃酸的生理作用有激活胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶；提供蛋白质分解的酸性环境，蛋白质分解为氨基酸和肤等；杀灭食物中的细菌。 •体内的促胃酸分泌激素有乙酞胆碱、组胺、促胃液素等，抑制胃酸分泌的激素有生长抑素、胰泌素、前列腺素。 •2.内因子是一种糖蛋白，有促进维生素B12吸收的作用。 •3.粘液胃粘膜细胞分泌的一种糖蛋白，呈凝胶状，保护胃粘膜免受胃酸、粗糙食物和细菌的伤害。 •胃液中的各成分由不同的胃组织细胞分泌，如壁细胞分泌盐酸和内因子，主细胞主要分泌胃蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液，G细胞分泌促胃液素，D细胞分泌生长抑素等。 《四）小肠的功能 •小肠包括十二指肠、空肠、回肠，全长5一7m，是食物消化、吸收最重要的场所。食物在小肠继续进行细加工，与小肠分泌的小肠液充分混合，并接受来自胰腺、胆囊的消化酶、胆汁，完成食物的全部消化和吸收。 •  小肠每天分泌小肠液约1一3L，呈弱碱性，其成分大部分是水，无机盐成分主要有K, Na, Ca, Cl等，有少量粘蛋白、免疫球蛋白。小肠液可中和或降低胃内容物的酸度，保护肠粘膜；为多种消化酶提供适宜的弱减性环境，利于食物的分解和营养物质的吸收；大量的小肠液可以稀释高浓度的胃内容物，使其成为等渗状，肠道运动才能维持正常，食物才能充分消化分解，营养物质才能充分转化。 （五）结肠的功能 •结肠接受小肠的含水量较大的食物残渣，每天约有0.5一1. 5L,结肠内的pH值为8.3一8.4，主要成分除水外，还有粘液和碳酸氢盐。结肠无消化功能，主要功能是吸收水分和电解质，调节体内水、电解质平衡；吸收肠道有益菌合成的维生素B和维生素K；将食物残渣转变成粪便排出体外。 二、营养物质的吸收 •人体需要的营养物质的吸收基本是在小肠段完成的，小肠各部分对营养物质的吸收是有选择性的。 •（一）水 •结肠每天回收水约0.5一1. 0L，粪便中仅含水0.5 -0.2Lo •（二）钠 •每天约回收20一30g,在食物通过肠道的过程中逐步吸收，大部分在小肠。 •（三）铁 •主要在环境呈弱酸性的十二指肠和空肠吸收，其吸收量与体内储备量有关。 •《四）钙 •主要在十二指肠吸收。 •（五）碳水化合物和蛋白质全部在小肠吸收。 •（六）脂肪和胆固醇在小肠中下段吸收。（七）脂溶性维生素主要在小肠上段吸收。（八）水溶性维生素 •主要在小肠中下段吸收。 三、消化系常见疾病的共同病理生理特点 •由于消化系开口于体外，接受外来的食物，食物的品质、被污染的种类和程度必然会损害消化系的各部分的结构和功能。所以，消化系疾病是多发病和高发病。常见的消化系疾病有反流性食管炎、急慢性胃炎、消化性溃疡、肠结核、肠伤寒、溃疡性结肠炎、痢疾、便秘、肿瘤等等。 •这些常见疾病的病理生理改变有其共同特点。 •（一）粘膜病变 •充血、水肿、溃疡、出血、穿孔、坏死等； •（二）胃肠蠕动功能的改变引起的呕吐、腹泻、便秘。 四、对营养代谢的影响和营养治疗的基本目的及方法 （一）消化系疾病对营养代谢的主要影响 •1.食欲差或疾病消耗量大，能量和蛋白质摄入量不足。 •2.肠粘膜病变影响营养物质吸收利用，易发生水、电解质失衡。 •3.胃肠动力障碍引起营养物质吸收不良。 •4.易发生营养不良。 （二）消化系疾病营养治疗的基本目的 •1.减轻胃肠负担。 •2.帮助粘膜修复。 •3.通过调整饮食结构增加或减少某些营养素，纠正营养不良。 （三）消化系疾病营养治疗的基本方法 •1．急性期禁食或无渣饮食 •2.禁止食用刺激性的，多纤维的，坚硬的，油煎炸的食物和调味品。 •3．病情缓解后饮食过渡方法是从清流食。流食。厚流＊无渣半流＊软食、普食。 •4.餐次应从少食多餐逐渐过渡为一日三餐。 •5.必要时，定期作营养评价，纠正营养不良。 •6.注意发现和评价微量营养素缺乏病症，及时给与营养补充。7.加强对病人和家属的营养指导。                                       第二节   反流性食管炎 •反流性食管炎(reflex esophagitis )是由于食管下端括约肌松弛致胃内食物反流而引起的一种食管炎症病变。 一、主要症状 •（一）胸骨后烧灼感和反酸常在饱餐后、餐后平卧、餐后弯腰等出现“烧心”，伴反胃，反流物是酸苦味液体混有少量食物。伴随症状有呢逆暖气、口干、口臭、口苦。 •（二）吞咽疼痛或困难 •当进食过烫或过酸食物时明显，如果出现吞咽困难是食管粘膜损伤较重的表现。 •《三）惧怕进食，久之可发生营养不良。 •（四）出血 二、发病机制和病理变化 •（自学、了解） 三、发病因素 •（一）肥胖，尤以腹型肥胖易发，横隔上移使食管高压带松弛或消失。 •（二）举重物时腹压经常超过食管内压力，特别是饱餐后。 •（三）老年人、患胃漪留者、腹水病人、妊娠。 •《四）经常过量饮烈性酒、浓茶、浓咖啡、一高脂肪食物。 •（五）药物：避孕药、止痛药等。 四、饮食营养治疗 •（一）饮食原则 （二）营养指导要点 •反流性食管炎的治疗方法主要是饮食和生活方式的调理。目的是减轻体重、恢复食管内的压力、保护食管和胃粘膜。病人的配合是治疗成功的关键，对病人进行指导教育十分重要。 •营养指导要点是： •1.减体重饮食重点控制能量、脂肪的摄入量，减体重安全进度为每周减少l kg,遵守循序渐进的原则。 •2.忌餐后喝菜汤和肉汤。 •3.不饮浓茶或咖啡，戒烟酒。 •4:不吃刺激性食物和调味品。 •5．食物制作要清淡、少盐。 •6.保持大便通畅。 •7.生活方式的纠正饭后不要立即睡觉，应活动散步至少30分钟；睡觉不平卧，应侧卧，枕头比平时高巧一20cm左右；忌屏气，忌举过重物品或参与举重运动项目；忌穿束腰和紧身衣裤。                                            第三节   急性胃炎 •急性胃炎（acute gastritis）常称作急性糜烂性出血性胃炎（acute erosive and hemor-rhagic gastritis)。主要病理变化是胃粘膜充血水肿、糜烂和出血，病变位置可以是胃窦部，也可侵犯全胃。 营养治疗 •（一）营养治疗目的 •减轻胃负担、帮助胃粘膜修复、补充水和电解质。 （二）营养治疗要点 •1.明显糜烂、出血者或呕吐频繁者，应禁食，中度以上营养不良者可采用胃肠外营养。 •2.胃粘膜充血水肿者，应给予低脂、低盐、无渣、适当增加蛋白质的饮食。 •3．餐次：4一5餐，每餐约200一300ml 4.饮食过渡方法 •（1)急性期：疼痛、呕吐、食欲差，胃粘膜充血水肿明显。采用低盐、无脂流食，可选米汤、藕粉、米糊、蒸鸡蛋白羹、脱脂牛奶等。忌肉汤、肉羹、甜食、刺激性汤羹。 •（2）缓解期：疼痛和呕吐缓解，采用低盐、低脂、少渣半流或低盐、低脂、少渣、低膳食纤维软食。如发面馒头、龙须面汤、清蒸嫩茄子、热拌土豆泥、蒸蛋羹、米粥、热拌嫩豆腐等。 •（3）恢复期：疼痛和呕吐停止，采用低盐、低脂、少渣软食。 5．食物禁忌 •（1) 粗杂粮和高纤维蔬菜。 • (2）刺激性调味品。 •（3）未发酵的面食。 • (4) 烟酒、甜食。                                       第四节  慢性胃炎（略）                                        第五节  消化性溃疡 •消化性溃疡（peptic ulcer）是发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡病变，可分为胃溃疡（gastric ulcer）和十二指肠球部溃疡（duodenal ulcer)。 一、病因和发病机制 •尚未完全明了，最常见、目前比较证实的原因有：（一）幽门螺杆菌感染，胃肠粘膜充血水肿。 •（二）药物引起，如阿司匹林、叫噪美辛，因其能干扰前列腺素分泌，使胃肠粘膜失去保护，胃肠屏障被破坏。 •（三）饮食因素吸烟、长期大量饮酒。 •（四）长期不稳定的精神情绪等。 •（五）遗传因素。 •由于以上原因可引起胃肠粘膜和胃肠屏障功能的损害，使胃酸分泌过多，胃蛋白酶原被激活，发生胃内的自我消化和破坏作用，造成粘膜缺损可超过粘膜肌层而成溃疡。 二、临床主要表现 •（一）上腹部慢性反复发作性疼痛 •胃溃疡疼痛的特点：在餐后0.5一1小时发作，下次进餐前缓解。病人常叙述说进食则疼，因惧怕疼痛而不敢进食。 •十二指肠球部溃疡疼痛的特点：餐后2一4小时发作，疼痛有节律性，常在午夜发作。病人叙述说饥饿疼，常常自行携带饼干、馒头类食品缓解疼痛。 •（二）与季节和精神情绪有关 •（三）伴随症状暖气、反酸、上腹部胀。 •（四）胃镜检查可确诊 •（五）并发症出血、穿孔、梗阻。 三、饮食因素与消化性遗疡的关系 •（一）脂肪 •脂肪可强烈刺激胆囊收缩素的分泌，延长胃排空时间，食物刺激胃酸分泌的作用加大，增加胃酸对粘膜损伤；胆囊收缩素的分泌增加，易造成胆汁反流，加重对胃粘膜的腐蚀作用，不利粘膜修复。 •（二）蛋白质 •虽是弱碱性食物，摄人过多反而增加胃酸分泌。 •（三）碳水化合物 •对胃酸的分泌无明显影响，但单糖、双糖可刺激胃酸分泌。 •（四）酒 •可刺激胃酸分泌增加，有文献报道，果酒和啤酒比高度酒刺激性更强。 •（五）牛奶 •一直作为传统性治疗消化性溃疡的食物，现已证实，牛奶是强促胃酸分泌剂。 •（六）咖啡 •溃疡病发作期，咖啡可加重溃疡病的消化不良症状和胃酸分泌。 •（七）食盐 •过咸食物可增加胃酸分泌。 四、营养治疗 •目的：是消除病因、减少胃酸分泌、控制或缓解症状、促进溃疡愈合、预防复发和并发症。 •饮食原则：是低脂、适量蛋白质、低膳食纤维软食。 要点 •1.营养治疗开始前，作好以下准备：了解病史、病程、发作原因、疼痛和饮食关系、有否并发症、用药情况、饮食习惯等。 •2.疼痛发作频繁而无并发症者，选用低脂、适量蛋白质、低膳食纤维软食。 •3.餐次传统的治疗方法主张少食多餐，实际应用中不能缓解症状，反而增加胃酸分泌量。一般主张一日三餐，注意饮食结构和正确选择食物。 •4.配膳遵守平衡膳食原则，纠正营养不良。 •5.能量供给按126kJ/(kg?d) [ 30kcal/ (kg?d)］，脂肪占总能量20%一25%，蛋白质12%左右。 •6.戒烟酒、避免刺激性食物和调味品。 •7.忌选粗纤维的蔬菜和加工粗糙的食品。 •8.适宜的烹调方法用蒸、煮、余、热拌、爆炒方法，不适宜的烹调方法有煎炸、熏烤、腌制。 •9.不适宜的调味品蒜、辣椒、芥末、咖哩、陈醋、胡椒。 •10.养成良好饮食习惯：细嚼慢咽、不暴饮暴食、生活规律、起居有序、精神愉，决。 •11.消化性溃疡合并出血的营养治疗：①大便外观基本正常，但经大便隐血试验阳性者，证明有小量出血。应采用低脂、低盐、无渣半流。②疼痛加剧、黑便者，应禁食。③贫血者应增加富含铁的食物，如豆制品、红小豆、扁豆、猪肝、猪血等。 第六节肠结核