第七章    肝胆胰疾病                                         第一节  概述  胆道系统的组成与功能 •胆道系统包括肝内外胆管、胆囊及奥迪（Oddi )括约肌等部分。肝内肝管起始于肝内毛细血管，其末端与胰腺管汇合，开口于十二指肠乳头，其外有Oddi括约肌围绕。肝总管与胆囊汇合成胆总管，胆总管长约7一9cm，胆总管直径0.6一0. 8cm，大于lcm为病理性。肝管是接受肝细胞分泌的胆汁，送人胆囊。胆囊为梨形囊性器官，其功能为储存、浓缩与输送胆汁。 胆汁的生成、分泌和代谢 •胆汁分泌成分和功能成人每天由肝细胞、胆管分泌胆汁约800 - 1200m1。胆汁中97%是水分，其他成分是胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酞胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等，胆汁呈中性或弱碱性。 胆汁的生理功能 •（1)乳化脂肪，胆盐随胆汁进人肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。 • (2)胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。 •（3）刺激肠蠕动。 • (4）中和胃酸。 胆汁分泌的调节 •（1)胆汁分泌的调节受神经内分泌的调节。 • (2)促胰液素、促胃液素、胰高血糖素、肠血管活性肤可促进胆汁分泌，促胰液素促进作用最强。 •（3)生长抑素、胰多肤等抑制胆汁分泌。 • (4）食物中脂肪、蛋白质的分解产物可促进促胰液素和促胆囊收缩素的分泌。 胆囊的生理功能 •正常情况下，Oddi括约肌压力高于胆囊内压力，胆汁只能储存在胆囊内，当进食时，Oddi括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。胆囊的功能有： •1.浓缩胆汁24小时胆囊可接受500m1胆汁，胆囊容积40一60m1，胆囊粘膜可吸收胆汁中的水、钠、氯，使胆汁浓缩5一10倍，胆囊中的胆汁胆盐、胆色素、胆固醇浓度高于肝胆汁5一10倍。 •2.排出胆汁胆汁的分泌是持续性的，胆汁的排出随进食而间断性排出，排出量与进食量和内容有关，一般可剩余巧％。 •3.分泌功能胆囊每小时分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，对胆囊、胆管有润滑、保护作用。 三、胰腺 •胰腺是具有多种功能的腺体，包括内分泌和外分泌功能。内分泌功能主要分泌胰岛素等，外分泌腺泡主要是分泌胰液。腺泡分泌的胰液通过胰管与总胆管汇合，胰头就在胰管开口处。 •胰腺受到刺激后，可分泌大量具有特征的胰液，每天大约分泌7L，呈碱性。 •胰液的成分 •1.电解质主要含碳酸氢盐，在最大流量时，胰液中浓度可达130mmo1/L，可中和胃酸，同时激活胰酶，催化代谢反应，此时胰腺管内的pH >3.5 -4. 0o •2.蛋白质蛋白质丰富，主要由分泌的消化酶和酶原组成，酶原无活性，在肠道内被激活，有蛋白酶、磷脂酶；这些酶呈连锁性激活。有活性的酶有脂酶、淀粉酶、核糖核酸酶。                                           第二节   急性病毒性肝炎   急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的传染病，传染性强，传播途径复杂，流行面广，我国发病率高。主要病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒等等。主要传播途径有病人排泄物、食物、水源、血液及制品、乳汁等。甲型肝炎以儿童发病率高，乙型肝炎以青壮年发病率高。 急性病毒性肝炎 •个人日常观点： •日常预防？ •率、危害？ 三、急性肝炎对营养代谢的影响 •（一）对蛋白质代谢的影响 •急性肝炎由于大量肝细胞坏死或水肿，合成蛋白质的能力下降，肝功能下降引起脾功能亢进，白蛋白合成降低，球蛋白相对升高；是导致水肿、贫血的主要原因。 •（二）对脂肪代谢的影响急性肝炎时，胆汁淤积，胆固醇合成障碍，可引起高密度脂蛋白降低。 •（三）对碳水化合物代谢的影响。利用率下降，糖原储存减少，糖原异生增强，肝内脂肪积聚，易发生脂肪肝。 •（四）维生素、微量元素吸收利用率下降，最容易缺乏的是维生素A、维生素C、维生素E、维生素D，微量元素主要是铁、锌和硒。 四、营养治疗 •（一）营养治疗目的： •减轻肝脏负担，减少肝细胞损害，增强肝细胞再生，保护肝功能，提高机体免疫力。 （二）营养治疗措施 •1．急性期 •（1)饮食医嘱是低脂高蛋白半流或高蛋白软食。 •(2)能量126一147 kJ/ ( kg?d)「30一35 kcal/ ( kg?d)〕，蛋白质1一1. 5g/（kg?d），脂肪占总能量25%。 •（3）少量多餐，清淡，易消化，干稀搭配。（4）适当增加绿叶蔬菜、水果摄人量。 •（5）多饮水和果汁，促进黄疽消退。 •(6)禁止食用刺激性食物和调味品，绝对禁烟酒。 •2.缓解期 •（1)饮食医嘱是高蛋白高维生素软食。 •(2)能量147 kJ/(kg?d) [ 35 kcal/ (kg?d)〕，蛋白质1.5 -2.Og/(kg?d），脂肪占总能量25%。 •（3）碳水化合物55％一60％，为预防脂肪肝食用单糖不超过能量的5％。 •（4）多饮水和果汁，增加绿叶蔬菜，保持大便通畅。（5）减少或不食用油煎炸食物。 五、营养治疗应注意的问题 •（一）根据肝功能调整能量和蛋白质摄人量，应逐步增加，保护食欲和促进消化吸收。 •（二）必要时进行对比性营养评价。（三）食谱制定一定要和病人沟通。（四）做好出院饮食医嘱。                                                   第三节   慢性肝炎 •慢性肝炎（chronic hepatitis）是由多种原因引起的、以累及肝脏损害为主的全身性疾病。肝细胞炎症和肝细胞坏死持续6个月以上称作慢性肝炎。 慢性肝炎的病因 •1.病毒 •2.化学药物食物的污染，如黄曲霉素、亚硝胺、有毒食物。有毒作业和某些药物等。 •3.酒精中毒长期大量饮酒引起酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最后导致酒精性肝硬化。 •4.营养不良营养不良可直接引起肝细胞的损伤，同时，营养不良也更易使肝细胞遭致有毒物质或感染的损伤、有毒物质损伤肝细胞的基础。 二、肝脏损伤对营养代谢的影响 •肝脏疾病可影响全身系统和器官的正常功能和代谢。 •（一）糖代谢： •糖耐量降低、胰岛素抵抗和胰高血糖素升高。 •（四）微量营养素代谢紊乱由于肝脏摄取能力降低，吸收慢，转运、储存和利用都发生障碍，大部分微量营养素都不能满足需要。 •（二）蛋白质和氨基酸代谢 •急性肝炎铜蓝蛋白和运铁蛋白下降；慢性肝炎补体、白蛋白下降；重症肝炎多种蛋白质代谢紊乱。由此引起酶活性异常、机体免疫力下降、凝血机制障碍，易发生出血等。 •肝细胞损害时支链氨基酸分解代谢增强，芳香族氨基酸分解能力下降。血氨升高，易发生肝性脑病和肝昏迷。 •（三）脂肪代谢 •胆固醇降低，甘油三醋升高。 三、慢性肝病的营养治疗 •营养治疗的目的：减轻肝脏负担，促进肝组织和肝细胞的修复，纠正营养不良，预防肝性脑病的发生。 •（一）能量 •能量供给要防止能量过剩和能量不足，能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生脂肪肝、糖尿病和肥胖。 •卧床病人按84一105 kJ/ ( kg?d) [20一25 kcal/ ( kg?d)」，可以从事轻度体力劳动和正常活动者按126一147kJ/（kg?d）［30一35 kcal/（kg?d）〕，酒精性肝病按147－185 kJ/（kg?d）［35一45 kJ/（kg?d）」。 •（二）蛋白质 •应供给充足的优质蛋白质，可提高肝内酶活性，减轻肝内炎性细胞浸润，维持氮平衡，增加肝糖原合成和储备，利于肝组织修复，改善肝功能。 •蛋白质供给标准按1.5一2. 0g/（ kg?d），根据肝功能及时调整。（三）糖 •糖对肝细胞有保护作用，充足的糖也利于蛋白质的利用和组织的修复，过多的糖可引起脂肪肝、肥胖和高血脂。适宜的量是占总能量的60％一70％。 •（四）脂肪 •过多脂肪可引起脂肪肝、高血脂，食物因油腻而影响食欲。适宜的量是占总能量20％一25％。 •（五）增加含维生素和矿物质丰富的食物。 四、肝炎病人的食物选择， •（一）可用食物 •谷类、脱脂奶类、水产品、瘦肉、大豆和制品、绿叶蔬菜、水果、适量植物油。 •（二）不宜选食物 •肥肉、糕点、动物油、酒、烟、刺激性食物和调味品、粗纤维和坚硬食物。 •（三）烹调方法 •宜经常选清淡、少油、易消化吸收的烹调方法，、如拌、余、蒸炖、滑溜等；不宜选用煎炸、熏烤、腌制。                                            第四节   肝性脑病 •肝性脑病（hepatic encephalopathy )是肝功能严重衰竭或门体分流术后出现的一系列代谢紊乱，并引起的中枢神经系统功能失常，以神经精神症状为主的综合征。 •一、发病机制 •发病机制迄今未完全明了，大家公认的是代谢紊乱引起氨在血液中和脑中大量结聚而致的一种中枢神经系统功能性改变，与蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 •二、临床表现 •肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期，临床表现和大脑损伤程度轻重有关。主要有性格的改变、行为失常、激动或淡漠少语、双手扑翼样颤抖、语无伦次、昏睡、昏迷等，还可以有出血倾向、心肾肝综合征等。 （一）治疗原则 •降低或防止血氨升高，促进氨等有毒物质的清除，纠正氨基酸代谢紊乱。保护大脑，预防或延缓肝昏迷的发生。 （二）治疗措施 •1.能量供给应充足，保证大脑的能量需要，减少组织蛋白质分解，保护肝功能。（1）昏迷期：5040一6720kJ/d（1200一1600kcal/d），完全由葡萄糖供给，停用蛋白质，补充多种维生素，可经鼻饲或静脉供给。葡萄糖可减少组织分解、降低血氨。促进氨与谷氨酸合成谷氨酸胺，提供代谢需要的能量。 •（2）复苏后：6300一8400 kJ/d（1500一2000kcal/d）左右。 •2.蛋白质基本原则是采用低蛋白饮食，根据病情谨慎调整。植物蛋白可提供支链氨基酸，还能增加排便量，减少氨的吸收。但长期无优质蛋白质，影响肝组织的修复，在控制蛋白质摄人总量的前提下，植物蛋白质和动物蛋白质可交替食用。 •（1)昏迷期：停用蛋白质，是治疗肝功能衰竭和肝昏迷的重要措施，但不宜停用过久，长时间不供给蛋白质，内源性蛋白质分解增加，也可以升高血氨。 •（2）复苏后：20一30g/d，如病情稳定3天后可试探性增加，每天增加log，直到50g/d，禁用动物蛋白质。 •血氨轻中度升高如无神经精神症状者0.5g/(kg " d),病情好转后，逐步增加，直到50g/d左右。应选择产氨少，含支链氨基酸丰富的食物，请参考表6-7-1和表6-7一。 •选择富含支链氨基酸的食物，因肝昏迷病人血中支链氨基酸水平下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸比值由正常的3.0~3.5下降至1.0以下。黄豆、牛奶内富含支链氨基酸，而芳香族氨基酸含量较少，对恢复患者氨基酸代谢平衡有一定的作用 •3.脂肪占总能量20% -25%，宜选植物油。 •4.碳水化合物占总能量60% -70%。 •5.维生素注意补充富含维生素B族、维生素C,维生素A,维生素E,维生素K,叶酸、泛酸、烟酸等。 • 6.水和矿物质应注意出人水的记录，腹水者应减少食盐摄人量，应采用低盐饮食或低钠饮食，食盐＜4g/d。 •7.禁食粗糙、坚硬、含粗纤维丰富、刺激性的食物。 •8.预防便秘，蔬菜应加工成蔬菜泥进食，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。 •9.少食多餐，每日5-6餐。 •10.食物制作清淡少油、软烂、少渣、易吞咽。 11.昏迷病人可采用鼻饲或胃肠外营养。                                           第五节   胆石病 •胆石病（cholelithiasis）是指胆道系统任何部位发生结石的一种疾病。 胆囊炎和胆石症 •胆囊炎和胆结石是消化系统常见疾病，二者常同时存在， 互为因果 。     由于中国、日本等国家的饮食习惯与西方国家有显著区别，故胆石的性质与西方国家也有显著的差别，西方人胆固醇结石占70%~80%，而东方人由于动物脂肪摄入少，血中胆固醇浓度一般低于西方人，故胆固醇结石较少见，胆色素结石较西方人多见。 胆道系统的功能 •肝管是接受肝细胞分泌的胆汁，送人胆囊。胆囊为梨形囊性器官，其功能为储存、浓缩与输送胆汁。 胆汁的生成、分泌和代谢 •胆汁分泌成分和功能成人每天由肝细胞、胆管分泌胆汁约800 - 1200m1。胆汁中97%是水分，其他成分是胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酞胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等，胆汁呈中性或弱碱性。 胆汁的生理功能 •（1)乳化脂肪，胆盐随胆汁进人肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。 • (2)胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。 •（3）刺激肠蠕动。 • (4）中和胃酸。 胆囊的生理功能 •正常情况下，Oddi括约肌压力高于胆囊内压力，胆汁只能储存在胆囊内，当进食时，Oddi括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。胆囊的功能有： •1.浓缩胆汁24小时胆囊可接受500m1胆汁，胆囊容积40一60m1，胆囊粘膜可吸收胆汁中的水、钠、氯，使胆汁浓缩5一10倍，胆囊中的胆汁胆盐、胆色素、胆固醇浓度高于肝胆汁5一10倍。 •2.排出胆汁胆汁的分泌是持续性的，胆汁的排出随进食而间断性排出，排出量与进食量和内容有关，一般可剩余巧％。 •3.分泌功能胆囊每小时分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，对胆囊、胆管有润滑、保护作用。 胆石病的发病原因 •（一）脂肪代谢紊乱  长期高脂肪、高胆固醇饮食、肥胖、不正确应用降脂药、雌激素、老年人等。 •（二）肠道炎症  特别是回肠部炎症。 •（三）经常胆汁储留、饥饿、胆汁排出减少、胆囊炎、膳食中缺少纤维素。 •（四）遗传因素 营养治疗总原则： 低脂高膳食纤维软食。 •（一）急性期 •禁止食用含脂肪类食物，给予高碳水化合物半流食。 •（二）缓解期 •高碳水化合物、高膳食纤维软食。 •（三）恢复期 •高碳水化合物、高膳食纤维、低脂肪、低胆固醇饮食。 四、出院饮食指导 •（一）坚持高碳水化合物高膳食纤维低脂肪膳食。 •（二）养成良好饮食习惯，进食要定时定量。 •（三）戒烟酒，因其可引起Oddi括约肌痉挛，造成结石移位。 •（四）保持大便通畅。 •（五）增加绿叶蔬菜食用量，可帮助胆囊定时排出胆汁和调整胆汁中胆固醇比例。 •（六）不食用含胆固醇高的食物，如内脏类食物。 •（七）必要时手术。                                         第六节   急性胆囊炎 •急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊由于胆道结石、胆道蛔虫等使胆管阻塞和细菌感染而引起的急性炎症性疾病。 （一）急性期 •因疼痛、恶心、呕吐、发热，应禁食、胃肠减压，静脉补充水分，纠正脱水。 （二）缓解期 •停止禁食，给予清流饮食，如米汤、藕粉、清水面片、果汁、蔬菜汁试食。试用1一2天，可采用无油半流食。根据病情逐渐过渡到低脂、低胆固醇、高膳食纤维饮食。 •（三）蛋白质 •不需要增加，因过多蛋白质可引起胆囊收缩诱发疼痛。 四、出院指导
（预防发作） •（一）坚持低脂、低胆固醇、高膳食纤维饮食，防止复发。 •（二）养成良好饮食和生活习惯，禁烟酒。 •（三）治疗原发病。                                             第七节  急性胰腺炎 •急性胰腺炎（acute pancreatitis）是胰腺消化酶被激活后，对自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。 一、急性胰腺炎的病因 •（一）梗阻因素 •正常情况下，胰液中的酶是无活性的，只有进人肠道后，被肠液和胆汁激活，胰液的分泌压高于胆汁的分泌压，正常状态下，肠液不会反流人胰腺管。胆结石、胆道蛔虫、十二指肠乳头炎、壶腹部括约肌痉挛、胆汁反流等时才会出现。 •（二）过量饮酒 •引起胰腺管水肿。 •（三）暴饮暴食 •进食大量蛋白质、脂肪，外加饮酒，使胰腺分泌大量胰液，再加上梗阻而引起急性胰腺炎。 •《四）高脂血症 •见于家族性高脂血症，常诱发急性胰腺炎。 •（五）高钙血症 •见于甲状旁腺功能亢进，钙能诱导激活胰酶，发生胰腺内的消化作用而发生急性坏死性胰腺炎，病情危重。 •（六）创伤 •（七）药物 •（八）胰腺缺血或心血管疾病 二、主要临床表现 •（一）腹痛 •在饱餐、酗酒后突然发病，呈持续性刀割样，以上腹部为主，向背部放射病人常卷曲身体来缓解疼痛。疼痛的原因是胰腺充血、水肿、渗出和局限性腹膜炎。 •（二）发热 •可持续2一3天，如果持续不退，可能发展为胰腺脓肿。 •（三）恶心、呕吐剧烈，呕吐后疼痛反加重。 •（四）黄疽。 •（五）全身并发症 •低血压、休克、消化道出血、心功能衰竭、肾功能衰竭等。 三、营养治疗 •（一）目的 •减少胰液分泌，减轻胰腺负担，修复胰腺组织损伤。 （二）措施 •急性胰腺炎发病突然，病情严重，变化多，营养治疗是临床治疗成功的保证。 •1.急性期禁食，行胃肠减压，给予胃肠外营养，病情基本稳定后行饮食过渡。 2.缓解期 •(1)在不停止胃肠外营养的同时，给予少量无脂无蛋白的清流试餐，每次100－150m1。如米汤、稀藕粉、果汁、菜水，试餐2一3天。 •(2)无脂无蛋白全流：稠米汤、稠藕粉、果汁、菜水，试餐2一3天。 •(3）无脂低蛋白厚流：烂米粥、米糊、稠藕粉、菜泥粥、清汤面片、清汤龙须面甩蛋白、蒸鸡蛋白羹等。 •  (4）无脂低蛋白半流食。 •  (5）低脂低蛋白软食。 •（6）低脂软食。 •3.以上膳食忌用食物肉汤类、动物脂肪、畜肉、刺激性调味品和煎炸食物。4.多餐少量；烹调方法要清淡少油、易消化、无刺激。 四、出院营养指导 •1.养成良好饮食习惯，忌暴饮暴食。 •2.戒烟酒，禁酗酒。 •3.坚持低脂高膳食纤维饮食。4.防复发。