满分：100分 时限：150分钟

　　一、注意事项

　　1.申论考试是对应考者阅读能力、综合分析能力、提出和解决问题能力、文字表达能力的测试。

　　2.参考时限：阅读资料40分钟，参考作答110分钟。

　　3.仔细阅读给定资料，按照后面提出的“作答要求”作答。

　　二、给定资料

　　1.计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。政府发挥主导作用是计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素。

　　2.改革开放以来，中国医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。

　　3.体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4.在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

　　4.医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

　　5.与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。

　　6.卫生部不久前公布的数据显示：中国有约48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。有五个方面的因素导致了“看病难”问题突出。这些因素包括：医疗资源总体不足，中国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，其中还有不少资源水平不高，公众不能享受到优质的医疗卫生服务；中国的医疗资源分布不均衡，80%在城市，20%在农村，农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少人长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担；中国的医疗保障覆盖面太小，中国44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障；医疗费用上涨过快，近八年来，中国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度，公众经济负担沉重；政府投入不足，在中国目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%.据国务院发展研究中心课题组公布的数据，发达国家政府负担卫生总费用为73%，其他发展中国家政府负担为57.2%，而中国则只负担39.4%，我国政府投入明显偏低，投资比例应该达到发展中国家水平。

　　7.70岁的杨玉秋曾因看病跑过多家医院。她说，若儿女不在身边，大多数老人生病时去医院很困难。她建议设立社区医生出诊机制，方便患者就医。

　　8.老百姓，尤其是贫困人群，参不起保、看不起病的原因，除了国家、单位和个人的经济条件有限以外，另一个重要原因就是医疗资源的浪费严重，医疗成本过高，导致政府有关部门不得不提高医保和医疗收费标准。据国家有关部门认可的数据，由于滥开药、滥检查造成医疗资源浪费的在20-30%；有的平价药房打出药品降价45%的旗号还有利润；有人用医保卡一天跑10多家医院开药，10天配药数万元，再将开出的药用低价卖给药贩子等类似现象时有报道。如果把上述滥开药、滥检查、药价虚高和保金外流四个方面的浪费和流失加起来，应该在50%以上，可见节流空间相当之大。

　　9.除公共卫生外，医疗机构之间必须建立在政府监督、指导下的合理、有效的竞争机制。第一，竞争出效率，这已是不争的事实，我国实行的是社会主义市场经济，各行各业都在竞争，医疗行业也不能例外。但竞争有两种，一种是良性竞争，一种是恶性竞争。为什么老百姓“看病贵”、“看病难”一直得不到解决，正是因为我国的医疗行业一直处于一种恶性竞争状态。第二，如果医疗机构都采用大包大揽的计划体制，且不说政府是否真正负担得起，如果医院和医生干好干坏、干多干少与自己的经济收益没有关系，那么医院的工作效率就会明显下降，到时候患者看病、住院就有可能要排长队（在国外计划体制的医院，也有患者申请住院要排几个月长队的现象），到时候就会出现新的不公平：有权、有关系的就会小病大养，挂床住院，而无权、无关系的弱势群体仍然是“看病难”。

　　10.目前医患关系日益紧张，今年6—7月份中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了调查：全国三级甲等医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，二级医院每年发生医疗纠纷要求赔偿的有20例左右；三级甲等医院一年一般赔偿100万元左右。据调查，全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用；61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。

　　11.零点公司在今年2月份的时候，在7个城市以及7个省的乡镇以及农村做了一个调查。结果有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，无论是公家出的社会医保也好，商业保险也好，什么都没有。这个数字要占到被调查人口的三分之二。在农村有接近 80%的人没有任何的医疗保障。看病动辄就上万元钱，简单的每年维持的费用也要好几千元钱。这样的结果是什么呢？零点公司对7个省份14个农村3859人的调查显示，因为费用问题而放弃治疗的比例高达25%，也就是四分之一的人。

　　12.没有医保的患者王大妈，一位普通的家庭主妇，年轻时不幸患上肺结核而切除了一个肺，从此被迫失去了赖以生存的工作，成为名副其实的家庭主妇。一家人的生活捉襟见肘。几年前，突然发现的心脏病使王大妈本已虚弱的身体更显消瘦。而巨额的医药费对这个原本拮据的家庭而言，更是雪上加霜。在价格日益高涨的柴米油盐面前，一家人忍痛割爱，决定选择最为便宜的保守治疗来对付顽强的病魔。如此一拖再拖，王大妈的病情不见有任何起色，反而更加严重了。经验丰富的主治大夫对于王大妈的治疗驾轻就熟，开出了颇有针对性的方案——安装心脏起搏器。可在几万元的费用面前，王大妈和老伴再次沉默了。“我不想治了，我都失去信心了，我想出院，我想回家等死”，王大妈苦不堪言。老伴郭大爷面对妻子低落的情绪更是心如刀割：“这个病要是搁在我身上就轻快多了，是不是？单位管一管，国家管一管，搁到她身上就麻烦了。”

　　13.医疗费用居民个人承担了近6成。卫生部门认为是由于政府投入比重逐年下降。上世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，2000年这一比重下降到7.7%.2003年抗击非典，政府投入大幅度增加，也仅占8.4%.2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。

　　14.医疗卫生机构缺乏监管 .今后政府卫生部门的一个重要职责是对医疗机构的医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等实施有效监管。但目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构服务行为的人才。

　　15.政府负担公共卫生责任不能变。中国医改不成功，一个主要的问题就是目前医疗的市场化问题。今后政府还是发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务，主要还是社区卫生服务。政府对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。

　　16.与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。在过度市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。对于医疗卫生部门，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。我国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源于此。

　　17.不能简单和抽象地讨论医疗卫生领域要政府主导还是市场主导，要区分这个领域哪些是公共产品，哪些是竞争性产品。多数专家认为，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。也有的专家指出，医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。

　　18.在国际上，由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少，只有欧洲少数一些最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。例如在英国，虽然全民享受基本的免费（政府通过税收）医疗服务，但政府仍然通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由私立的社区全科医生来控制每个患者医疗费用（所谓“内部市场”）；在美国，虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众仍通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构（其中私立非营利的占60%）看病；在加拿大，虽然由公立机构运营强制性的国家健康保险（公民交纳健康保险费），但却由绝大多数的私立非医疗机构提供医疗服务。因此，过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。

　　19.有的专家认为，医疗卫生体制当中要允许存在相当大程度的“大锅饭”和“平均主义”。我们搞了20多年的改革，费了很大的力气来打破大锅饭、打破平均主义，所以有时候感觉很难接受这个说法。但是医疗卫生体制是很特殊的，必须强调公平性。

　　20.不能把国有企业改革的那一套搬到医院里面去。医疗服务市场是一个信息高度不对称的市场，消费者没有能力对服务提供者所提供的服务的数量和质量作出充分的评估。市场机制没有办法来评估医疗机构的业绩。一个造高压锅的企业，高压锅摆在货架上没人买，说明做得不好，最后得破产。医疗服务不是这样的。所以医疗机构的改革不能用改革国有企业的那一套，比如承包制、计件工资、产权改革。

　　三、申论要求

　　1.给定材料中提到“看病贵、看病难”的问题。下面给出了解决这一问题的A—E五项措施，其中不正确的是哪几项？请写出这几项的序号，并分别说明为什么不正确。说明的字数不超过300字。（20分）

　　A.政府要加大对医疗卫生的投入。因为医疗卫生是公共物品，所以应像计划经济时期一样，由政府将医疗卫生包下来。

　　B.政府应对医疗机构的医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等实施有效监管。

　　C.政府要加强对医院和药店的管理。禁止医院和医生开单提成。一经发现，在媒体上予以曝光。

　　D.将医疗卫生服务完全私有化、市场化、商业化。老百姓看病贵、看病难的主要原因不是市场化过度，而是市场化不足。

　　E.明确医院的“公益”性质。对属于公共卫生的疾病实行免费治疗。

　　F.建立医疗保险制度是解决老百姓“看病贵”、“看病难”的重要途径，要让全国有更多的单位和个人参得起保。

　　2.根据给定材料，概述我国近年来医疗卫生工作的基本方针政策。概述文字要简明扼要，不超过200字。（25分）

　　3.（1）给定材料罗列了解决看病贵、看病难的多种意见。其中反映了两种不同思路，请对这两种思路分别加以简述。简述文字要简明扼要，不超过150字。（15分）

　　（2）请以“评解决看病贵、看病难的两种思路”为题，写一篇1000字左右的文章。要求观点明确，分析具体，条理清楚，语言流畅。（40分）