口腔颌面外科病史记录之门诊病史(口腔颌面外科学要点)

发布时间:2018-12-26 共1页

   口腔颌面外科病史记录之门诊病史是《口腔颌面外科学》考纲要点,小编将搜集整理的知识点内容分享如下:
 
  口腔颌面外科门诊病员占绝大多数,因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点:
 
  (一)门诊病案项目要求
 
  姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。
 
  1.门诊病案封面必须逐项填写。
 
  2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室,若病人先后就诊两个以上科室,则各科分别填写就诊日期和科别。
 
  3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容:①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分,可不必逐项列题。
 
  (二)撰写基本要求
 
  1.初诊病史
 
  (1)主诉:为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简,但应包括时间、性质、部位及程度,但对某些疾病,例如要求行整复术者则不一定强求以上形式,直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉,应记录其最主要者,其他次要的主诉,可以选择性地简单记述。
 
  (2)病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。
 
  (3)体格检查:以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病,应做必要的体检,如心脏听诊、血压测量等,并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。
 
  (4)实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。
 
  (5)诊断:应按主次排列,力求完整全面,要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。
 
  (6)处理意见:包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目(及其理由);②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径);③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。
 
  (7)医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名,以示负责。
 
  2.复诊病史
 
  (1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
 
  (2)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。
 
  (3)一般复诊病史须写明:①经上次处理后,病人的症状、体征和病情变化情况及疗效;②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见;⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥医师签名。
 
  (4)对于诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,门诊复诊病史内容包括:①前已明确的主要诊断;②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等),简述重要实验室检查结果;③处方记录及医师签名。
 
  “口腔颌面外科病史记录之门诊病史(口腔颌面外科学要点)”的内容,由百分百考试网编辑整理搜集,希望对想要了解相关问题的人提供参考。

百分百考试网 考试宝典

历年真题,视频课件,考试资料,助力考试顺利过关!

立即免费下载试用