临床助理医师考试症状与体征知识点急性心力衰竭及相关习题

　　【病因】

　　急性心力衰竭是指由于急性病变引起的心肌收缩力明显降低、心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。临床上以急性左心衰常见。常见的病因有：

　　1.急性心肌缺血或梗死。

　　2.急性心肌梗死合并症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。

　　3.急性瓣膜穿孔(二尖瓣或主动脉瓣)。

　　4.控制欠佳的严重高血压。

　　5.心肌炎。

　　6.持续性心律失常。

　　7.急性肺栓塞。

　　【临床表现】

　　起病急骤，临床表现为急性肺水肿，突发的严重呼吸困难，极度的气急和焦虑，有濒死感;咳嗽，咯粉红色泡沫痰;呼吸加快，大汗淋漓，皮肤湿冷，发绀;双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音，心率增快;P2亢进，可闻及S3.

　　【治疗】

　　1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。

　　2.高流量吸氧(6～8L/min纯氧吸入)，需要时给予正压呼吸，并应在湿化瓶中加入酒精或有机硅消泡剂。

　　3.镇静剂可用吗啡3～5mg，静脉注射，是治疗急性肺水肿极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。

　　4.利尿剂呋塞米(速尿)20～40mg静注，于2分钟内推完，亦是主要的治疗方法。

　　5.血管扩张剂可选用硝普钠或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20～40μg/min，每5分钟增加5μg/min，维持量300μg/min;硝酸甘油初始量5～10μg/min，每3分钟增量5μg/min，维持量50～100μg/min，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

　　6.强心苷毛花苷丙0.4mg，静脉注射，适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者。

　　7.四肢轮流结扎降低前负荷，减少静脉回心血量。

　　8.氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用及扩张外周血管和利尿作用。

　　相关习题

　　患者男性，70岁，有高血压病史10年，肾功能不全病史5年。2小时前与家人生气后出现呼吸困难、大汗，咳泡沫样痰。查体：端坐位，呼吸频速，30次/分，血压230/110mmHg，双肺可闻及大量湿啰音，心率130次/分，舒张期奔马律。

　　1.此患者目前诱发心力衰竭的原因是

　　A.肾功能不全

　　B.情绪激动导致血压急剧升高

　　C.感染

　　D.体力劳动

　　E.心律失常

　　2.针对该患者予以高流量吸氧、毛花苷丙0.4mg及呋塞米20mg静推后，患者症状有所减轻，查体：血压200/100mmHg，双肺仍可闻及大量湿啰音。为尽快改善患者症状可选用

　　A.多巴胺

　　B.米力农

　　C.硝普钠

　　D.β-受体阻滞剂

　　E.极化液

　　3.抽血化验示：BUN21mmol/L，肌酐290μmmol/L，血钾4.5mmol/L.不宜选用的降压药物是

　　A.缬沙坦

　　B.硝酸甘油

　　C.酚妥拉明

　　D.卡托普利

　　E.乌拉地尔

　　4.该患者尿蛋白为0.5g/d，则血压控制目标为

　　A.<140/90mmHg

　　B.<130/80mmHg

　　C.<140/80mmHg

　　D.<130/90mmHg

　　E.<135/85mmHg

　　5.该患者对左心衰竭最有诊断意义的体征是

　　A.心率130次/分

　　B.血压230/110mmHg

　　C.双肺闻及大量湿啰音

　　D.舒张期奔马律

　　E.呼吸频率30次/分

　　答案：1.B　2.C　3.D　4.B　5.D

　　【解析】1.患者与家人生气后出现呼吸困难、大汗，咳泡沫样痰。查体：端坐位，呼吸频速，30次/分，血压230/110mmHg，双肺可闻及大量湿啰音，心率130次/分，舒张期奔马律;考虑为情绪激动引起的血压升高、心肌耗氧量增加、心脏负担过重诱发的心力衰竭。故选B.

　　2.患者经吸氧、强心、利尿治疗后症状有所缓解，当前血压较高，选择硝普钠扩张动静脉，同时减轻心脏压力负荷和容量负荷，降低血压，故选C.

　　3.患者肌酐>225μmol/L时，选用ACEI类药物可加重肾功能损害，故不选D.

　　4.当合并慢性肾功能不全时：尿蛋白<1g/d，血压控制目标为<130/80mmHg;尿蛋白>1g/d血压控制目标为<125/75mmHg.

　　5.严重心衰和心肌严重受损时可闻及舒张期奔马律，该患者对左心衰竭最有诊断意义的体征是舒张期奔马律，故选D。