肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块 ( 肿块 ) 。肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。

 

( 一 ) 肿瘤的分化与异型性

1 ．肿瘤的分化：

肿瘤组织分肿瘤实质和间质两部分。肿瘤细胞构成肿瘤实质，这些细胞的形态、形成的结构或其产物是判断肿瘤的分化方向、进行肿瘤组织学分类的主要依据。

肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处；相似的程度称为肿瘤的分化程度。如某个肿瘤的形态与脂肪组织相似，提示这个肿瘤是向脂肪组织分化的。一个肿瘤的组织形态和功能比较接近某种正常组织，这说明其分化程度高或分化好；若相似性较小，则说明其分化程度低或分化差。如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，称为未分化肿瘤。

2 ．肿瘤的异型性：

由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织有不同程度的差异。病理学上将这种差异称为异型性。

(1) 结构异型性：肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异，称为肿瘤的结构异型性。例如胃腺癌中腺上皮形成不规则腺体或腺样结构。

(2) 细胞异型性：肿瘤细胞的异型性表现：①肿瘤细胞通常比相应正常细胞大；②肿瘤细胞的大小和形态很不一致，可以出现瘤巨细胞，即体积巨大的肿瘤细胞。但是，有些分化很差的肿瘤，其瘤细胞很原始，体积不大，大小和形态也可比较一致；③肿瘤细胞核的体积增大。胞核与细胞质的比例 ( 核质比 ) 增高。如正常上皮细胞的核质比多为 1 ： 4 ～ 1 ： 6 ，恶性肿瘤细胞则可为 1 ： 1 ；

④核的大小、形状和染色差别较大 ( 核的多形性 ) 。可出现巨核、双核、多核或奇异形核。核内 DNA 常增多，核深染；染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下；⑤核仁明显，体积大，数目也可增多；⑥核分裂象常增多，出现异常的核分裂象 ( 病理性核分裂象 ) ，如不对称核分裂、多极性核分裂等。

异型性越大，表示肿瘤组织和细胞与相应正常组织的差异越大。一般来说，异型性越大，成熟程度和分化程度就越低。明显的异型性称为间变，具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤。良性肿瘤一般异型性较小，恶性肿瘤异型性较大。良性肿瘤的细胞异型性一般较小，但可有不同程度的结构异型性。恶性肿瘤的细胞异型性和结构异型性都比较明显，在区别良恶性肿瘤上具有重要意义。

 

( 二 ) 肿瘤的命名

1 月中瘤命名的一般原则

(1) 良性肿瘤命名：一般原则是在组织或细胞类型的名称后面加一个 " 瘤 " 字。例如：腺上皮的良性肿瘤，称为腺瘤；平滑肌的良性肿瘤，称为平滑肌瘤。

(2) 恶性肿瘤命名

①上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。这种肿瘤表现出向某种上皮分化的特点。命名方式是在上皮名称后加一个 " 癌 " 字。例如，鳞状上皮的恶性肿瘤称为鳞状细胞癌 ( 简称鳞癌 ) ；腺上皮的恶性肿瘤称为腺癌。有些癌具有不止一种上皮分化，例如，肺的 " 腺鳞癌 " 同时具有腺癌和鳞状细胞成分。未分化癌是指形态或免疫表型可以确定为癌，但缺乏特定上皮分化特征的癌。

②间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。这些肿瘤表现出向某种间叶组织分化的特点。间叶组织包括纤维组织、脂肪、肌肉、血管和淋巴管、骨、软骨组织等。命名方式是在问叶组织名称之后加 " 肉瘤 " 二字。例如：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤。未分化肉瘤是指形态或免疫表型可以确定为肉瘤，但缺乏特定问叶组织分化特征的肉瘤。同时具有癌和肉瘤两种成分的恶性肿瘤，称为癌肉瘤。应当强调，在病理学上，癌是指上皮组织的恶性肿瘤。平常所谓 " 癌症 " 泛指所有恶性肿瘤，包括癌和肉瘤。

2 ．肿瘤命名的特殊情况

除上述一般命名方法以外，有时还结合肿瘤的形态特点命名，如形成乳头状及囊状结构的腺瘤，称为乳头状囊腺瘤。

由于历史原因，不完全依照上述原则。①有些肿瘤的形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织，称为 " 母细胞瘤 " ，良性者如骨母细胞瘤；恶性者如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等；②白血病、精原细胞瘤等，虽称为 " 病 " 或 " 瘤 " ，实际上都是恶性肿瘤；③有些恶性肿瘤，既不叫癌也不叫肉癌，而直接称为 " 恶性……瘤 " ，如恶性黑色素瘤、恶性脑膜瘤等；④有的肿瘤以起初描述或研究该肿瘤的学者的名字命名，如尤文 (Ewing) 肉瘤、霍奇金淋巴瘤；⑤有些肿瘤以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞肉瘤；⑥神经纤维瘤病、血管瘤病等名称中的 " ……瘤病 " ，主要指肿瘤多发的状态．；⑦畸胎瘤是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，多发生于性腺，一般含有两个以上胚层的多种成分，结构混乱，分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类。

 

( 三 ) 肿瘤的生长与扩散

1 ．生长方式

肿瘤的生长方式主要有三种：膨胀性生长、外生性生长和浸润性生长。实质器官的良性肿瘤多呈膨胀性生长，其生长速度较慢，随着体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织，与周围组织分界清楚，可在肿瘤周围形成完整的纤维性被膜。有被膜的肿瘤触诊时常常可以推动，手术容易摘除，不易复发。这种生长方式对局部器官、组织的影响主要是挤压。体表肿瘤和体腔 ( 如胸腔、腹腔 ) 内的肿瘤，或管道器官 ( 如消化道 ) 腔面的肿瘤，常突向表面呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状。这种生长方式称为外生性生长。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润。恶性肿瘤多呈浸润性生长。肿瘤细胞长人并破坏周围组织 ( 包括组织间隙、淋巴管或血管 ) ，这种现象叫浸润。浸润性肿瘤没有被膜 ( 或破坏原来的被膜 ) ，与邻近的正常组织无明显界限。触诊时，肿瘤固定，活动度小；手术时，需要将较大范围的周围组织一并切除，因为其中也可能有肿瘤浸润，若切除不彻底，术后容易复发。

2 ．肿瘤的演进和异质性

恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进，可表现为生长速度加快、浸润周围组织并发生远处转移。肿瘤演进与它获得越来越大的异质性有关。恶性肿瘤虽然是从一个发生恶性转化的细胞单克隆性增殖而来，但在生长过程中，经过多次分裂繁殖产生的子代细胞，可出现不同的基因改变或其他大分子的改变。这时肿瘤细胞群体不再是由完全一样的肿瘤细胞组成的，而是具有异质性的肿瘤细胞群体，是具有各自特性的 " 亚克隆 " ，具有生长优势和较强侵袭力的细胞压倒了没有生长优势和侵袭力弱的细胞。近年来对白血病、乳腺癌、胶质瘤等肿瘤的研究显示，一个肿瘤虽然是由大量肿瘤细胞组成的，其中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更新能力的细胞是少数，这些细胞称为癌症干细胞、肿瘤干细胞或肿瘤启动细胞。对肿瘤干细胞的进一步研究，将有助于深入认识肿瘤发生、肿瘤生长及其对治疗的反应，以及新的治疗手段的探索。

3 ．肿瘤扩散

恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润生长累及邻近器官或组织，而且还可通过多种途径扩散到身体其他部位。这是恶性肿瘤最重要的生物学特点。

(1) 局部浸润和直接蔓延

随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延。例如，晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱。

(2) 转移

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，延徒到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。通过转移形成的肿瘤称为转移性肿瘤或继发肿瘤；原发部位的肿瘤称为原发肿瘤。

恶性肿瘤通过以下几种途径转移：

①淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴到达局部淋巴结 ( 区域淋巴结 ) 。如乳腺外上象限发生的癌常首先转移至同侧的腋窝淋巴结，形成淋巴结的转移性乳腺癌。肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，且质地变硬。肿瘤组织侵出被膜，可使相邻的淋巴结融合成团。局部淋巴结发生转移后，可继续转移至淋巴循环下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流而继发血道转移。

②血道转移：瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。由于静

脉壁较薄，同时管内压力较低，故瘤细胞多经静脉入血。少数亦可经淋巴管间接入血。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如骨肉瘤的肺转移。侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，如胃肠道癌的肝转移。原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的瘤细胞可直接侵入肺静脉或通过肺毛细血管进入肺静脉，经左心随主动脉血流到达全身各器官，常转移到脑、骨、肾及肾上腺等处。

③种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。这种播散方式称为种植性转移。

种植性转移常见于腹腔器官的恶性肿瘤。如胃肠道黏液癌侵及浆膜后，可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官 ( 如卵巢 ) 等处。在卵巢可表现为双侧卵巢增大，镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润。这种特殊类型的卵巢转移性肿瘤称为 Krukenberg 瘤，多由胃肠道黏液癌 ( 特别是胃的印戒细胞癌 ) 转移而来。

 

( 四 ) 肿瘤的分级和分期

恶性肿瘤的 " 级 " 或 " 分级 " 是描述其恶性程度的指标。根据恶性肿瘤的分化程度、异型性、核分裂象的数目等对恶性肿瘤进行分级。三级分级法使用较多，Ⅰ级为高分化，分化良好，恶性程度低；Ⅱ级为中分化，中度恶性；Ⅲ级为低分化，恶性程度高。

肿瘤的 " 分期 " 是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。肿瘤体积越大、生长范围越宽，播散程度越广，病人的预后越差。对肿瘤进行分期，需要考虑以下因素：原发肿瘤的大小，浸润深度，浸润范围，邻近器官受累情况，局部和远处淋巴结转移情况，远处转移等。

肿瘤分期有多种方案。国际上广泛采用 TNM 分期系统。 T 指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用 T-T 来表示。 Tis 代表原位癌。 N 指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时，用 No 表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用 N-N 表示。 M 指远处转移 ( 通常是血道转移 ) ，没有远处转移者用 M 表示，有远处转移者用 M 表示。在此基础上，用 TNM 三个指标的组合划出特定的分期。

 

( 五 ) 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

见表 6 ～ 2

 

( 六 ) 上皮组织的肿瘤

上皮组织包括被覆上皮与腺上皮。上皮组织肿瘤常见，人体的恶性肿瘤大部分是上皮组织恶性肿瘤 ( 癌 ) ，对人类危害甚大。

1 ．上皮组织良性肿瘤

(1) 乳头状瘤：见于鳞状上皮、尿路上皮等被覆的部位，称为鳞状细胞乳头状瘤、尿路上皮乳头状瘤等。乳头状瘤呈外生性向体表或腔面生长，形成指状或乳头状突起，也可呈菜花状或绒毛状。肿瘤的根部可有蒂与正常组织相连。镜下，乳头的轴心由血管和结缔组织等间质成分构成，表面覆盖上皮。

(2) 腺瘤：是腺上皮的良性肿瘤，例如肠道、乳腺、甲状腺等器官发生的腺瘤。黏膜的腺瘤多呈息肉状；腺器官内的腺瘤则多呈结节状，与周围正常组织分界清楚，常有被膜。腺瘤的腺体与相应正常组织腺体结构相似，可具有分泌功能。

根据腺瘤的组成成分或形态特点，又可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤等类型。

2 ．上皮组织恶性肿瘤

癌是人类最常见的恶性肿瘤。在 40 岁以上的人群中，癌的发生率显著增加。

发生在皮肤、黏膜表面的癌可呈息肉状、蕈伞状或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成。发生在器官内的癌，常为不规则结节状，呈树根状或蟹足状向周围组织浸润生长，质地较硬，切面常为灰白色。镜下，癌细胞可呈巢状 ( 癌巢 ) 、腺泡状、腺管状或条索状排列，与间质分界 - 般较清楚。有时癌细胞也可在间质内弥漫浸润，与间质分界不清。癌的转移，在早期一般多经淋巴道，到晚期可发生血道转移。

(1) 鳞状细胞癌：简称鳞癌，常发生在鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、阴道、阴茎等处。有些部位如支气管、膀胱等，正常时虽不是由鳞状上皮被覆，但可以发生鳞一状上皮化生，在此基础上发生鳞状细胞癌。在镜下，分化好的鳞状细胞癌，癌巢中央可出现层状角化物，称为角化珠或癌珠；细胞间可见细胞间桥。分化较差的鳞状细胞癌可无角化，细胞间桥少或无。

(2) 腺癌：是腺上皮的恶性肿瘤。腺癌较多见于胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统等。癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见。乳头状结构为主的腺癌称为乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的腺癌被称为囊腺癌；伴乳头状生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌。

分泌大量黏液的腺癌称为黏液癌，又称为胶样癌。常见于胃和大肠。肉眼观，癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下，可见腺腔扩张，含大量黏液，并可由于腺体的崩解形成黏液池，癌细胞似漂浮于黏液中。有时黏液聚集在癌细胞内，将核挤向一侧，使癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞。以印戒细胞为主要成分的癌称为印戒细胞癌。

(3) 基底细胞癌：多见于老年人面部。镜下，癌巢由深染的基底细胞样癌细胞构成，有浅表型、结节型等组织类型。基底细胞癌生长缓慢，表面常形成溃疡，浸润破坏深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过。

(4) 尿路上皮癌：亦称移行细胞癌，发生于膀胱、输尿管或肾盂等部位，可为乳头或非乳头状。分为低级别和高级别尿路上皮癌，或移行细胞癌 I 级、Ⅱ级、Ⅲ级。级别越高，越易复发和向深部浸润。

 

( 七 ) 癌与肉瘤的区别

见表 6 ～ 3 表

 

( 八 ) 癌前疾病 ( 或病变 ) ，非典型增生和原位癌

某些疾病 ( 或病变 ) 虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加。这些疾病或病变称为癌前疾病或癌前病变。应当注意，癌前疾病 ( 或病变 ) 并不是一定会发展为恶性肿瘤。

从癌前状态发展为癌，可以经过很长时间。在上皮组织，有时可以观察到先出现非典型增生或异型增生，再发展为局限于上皮内的原位癌，再进一步发展为浸润性癌。

1 ．癌前疾病 ( 或病变 )

(1) 大肠腺瘤：常见，可单发或多发，有绒毛状腺瘤、管状腺瘤等类型；绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大。家族性腺瘤性息肉病，几乎均会发生癌变。

(2) 乳腺纤维囊性病：习称乳腺囊性增生症。常见于 40 岁左右的妇女，主要表现为乳腺导管囊性扩张、小叶和导管上皮细胞增生。伴有导管上皮增生者发生癌变机率增加。

(3) 慢性胃炎与肠上皮化生：胃的肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系。慢性幽门螺杆菌性胃炎与胃的黏膜相关淋巴组织发生的 B 细胞淋巴瘤及胃腺癌有关。

(4) 慢性溃疡性结肠炎：是一种肠道的炎症性疾病。在反复发生溃疡和黏膜增生的基础上可发生结肠腺癌。

(5) 皮肤慢性溃疡：由于长期慢性刺激，鳞状上皮增生和非典型增生，可进一步发展为癌。

(6) 黏膜白斑：常发生在口腔、外阴等处。鳞状上皮过度增生、过度角化，可出现异型性。大体观呈白色斑块。长期不愈有可能转变为鳞状细胞癌。

2 ．非典型增生和原位癌

非典型增生指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为肿瘤的一些病变。这个述语主要用于上皮，包括被覆上皮 ( 如鳞状上皮和尿路上皮 ) 和腺上皮 ( 如乳腺导管上皮、宫内膜腺上皮 ) 。由于在修复、炎症等情况下，也可以出现非典型增生 ( 称为反应性非典型增生 ) ，近年来，用异型增生这一术语来描述与肿瘤形成相关的非典型增生。

根据异型性大小和累及范围，将非典型增生 ( 或异型增生 ) 分为轻、中、重三级。轻度非典型增生，异型性较小，累及上皮层的 1 ／ 3 ；中度非典型增生，异型性中等，累及上皮层的下 2 ／ 3 ；重度非典型增生，异型性较大，累及上皮 2 ／ 3 以上但未达到全层。轻度非典型增生可恢复正常；中重度非典型增生常较难逆转。

原位癌一词通常用于上皮的病变，指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润，有时也称为上皮内癌。原位癌常见于鳞状上皮或尿路上皮被覆的部位，如子宫颈、食管、皮肤、膀胱等处；也可见于发生鳞状化生的黏膜表面，如鳞化的支气管黏膜。乳腺导管上皮发生癌变而未侵破基底膜向间质浸润者，称为导管原位癌或导管内癌。如能及时发现和治疗原位癌，可防止其发展为浸润性癌。当前肿瘤防治工作中的一个重要任务是建立早期发现原位癌的技术方法。

目前，较多使用上皮内瘤变这一概念来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程，将轻度非型增生称为上皮内瘤变 I 级，中度非典型增生称为上皮内瘤变Ⅱ级，重度非典型增生和原位癌称为上皮内瘤变Ⅲ级。例如，子宫颈上皮内瘤变Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级 (CIN Ⅰ、 CIN Ⅱ、 CIN Ⅲ ) 。将重度非典型增生和原位癌统称为上皮内瘤变Ⅲ级，主要是因为重度非典型型增生和原位癌二者实际上难以截然划分，且其处理原则基本一致。