一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 

1．绿脓杆菌导致角膜迅速融解坏死的主要原因是 

A．绿脓杆菌生长速度快

B．角膜的微环境适合绿脓杆菌的生长

C．绿脓杆菌分泌的胶原酶降解角膜胶原纤维

D．引起了机体的抗原抗体反应

E．以上都不正确 

 

 

 

正确答案:C　解题思路：革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中绿脓杆菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。也见于使用了被绿脓杆菌污染的荧光素纳溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。主要原因在于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，因此导致角膜快速融解的原因选择C。 

 

2．Fuch角膜内皮营养不良是常见的引起角膜内皮失代偿的疾病。在病变早期角膜基质尚无明显水肿时，首选的治疗方案是 

A．局部应用高渗剂和角膜营养剂

B．使用生长因子促进角膜内皮增殖

C．角膜层间晶状体囊膜植入术

D．深板层角膜内皮移植术

E．部分穿透性角膜移植术 

 

 

 

正确答案:D　解题思路：Fuch角膜内皮营养不良是角膜后部营养不良的典型代表，可能为常染色体显性遗传。以角膜内皮的进行性损害，最后发展为角膜内皮失代偿为特征。早期可试用角膜营养药和生长因子，但并不能阻止病情的进展。发展成为大泡性角膜病变后，可行穿透性角膜移植，但是术后存在一定程度的手术源性散光。深板层角膜内皮移植通过小切口，置换病变的角膜内皮，即达到治疗目的，同时手术并发症少，术后视力恢复程度高，因此是Fuch角膜内皮营养不良早期阶段的理想治疗方案，应选择答案D。 

 

二、A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 

3．患者男性，右眼角膜异物剔除术后1天，角膜形成溃疡，发展迅速，呈液化性坏死，1周内波及全角膜。首先考虑的致病菌是 

A．表皮葡萄球菌

B．肺炎链球菌

C．绿脓杆菌

D．枯草杆菌

E．腐生葡萄球菌 

 

 

 

正确答案:C　解题思路：革兰阴性细菌角膜感染，多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中绿脓杆菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴角膜接触镜引起的感染。也见于使用了被绿脓杆菌污染的荧光素钠溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。从题干提供的信息分析，最可能的致病菌是C。 

 

4．患者男性，右眼反复红痛3年，加重1周。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管；后弹力层有皱褶。此时最可能的诊断是 

A．肺炎链球菌性角膜溃疡

B．金黄色葡萄球菌性角膜溃疡

C．坏死基质型单纯疱疹病毒性角膜溃疡

D．免疫性基质型单纯疱疹病毒性角膜炎

E．圆锥角膜 

 

 

 

正确答案:D　解题思路：单纯疱疹病毒性角膜炎最常见的类型之一是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管；后弹力层可有皱褶；伴发前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。盘状角膜炎是基质和内皮对病毒抗原体反应引起，免疫功能好的患者病情有自限性，持续数周至数月后消退。慢性或复发性单纯疱疹病毒盘状角膜炎后期可发生持续性大泡性角膜病变，炎症的反复发作，导致角膜瘢痕形成或变薄，新生血管化以及脂质沉积。综上所述，本题的正确选项是D。 

 

三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。 

（5-6题共用题干） 

患者，男，45岁，农民，右眼被谷粒击伤后红痛伴视力下降15天。视力0．02，刺激征+，混合充血，角膜中央偏鼻下方有5mm×4mm灰白色致密的斑块状隆起病灶，边缘有沟状凹陷，深层基质有羽毛状浸润，前房灰白积脓高约2mm。 

5．患者最可能的初步诊断是 

A．细菌性角膜溃疡

B．真菌性角膜溃疡

C．病毒性角膜溃疡

D．棘阿米巴角膜溃疡

E．蚕食性角膜溃疡 

6．哪项处理措施不恰当 

A．角膜刮片染色或培养寻找病原体

B．眼部局部应用敏感药物控制感染

C．使用散瞳剂扩瞳

D．局部使用糖皮质激素减轻炎症反应

E．药物治疗无效或角膜即将穿孔甚至已经穿孔时行角膜移植 

 

 

 

正确答案:5．B；6．D　解题思路：根据题干提供的信息，患者有植物性角膜外伤史(谷粒击伤)，起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟，以及黏稠前房积脓等特征，可以初步判断真菌性角膜溃疡的可能性较大。需要进行鉴别的是其他化脓性角膜溃疡，细菌性角膜溃疡中的革兰阳性菌感染为圆形或椭圆形脓肿病灶，而阴性菌则表现为液化性坏死。棘阿米巴角膜溃疡的主要特征是污水接触史，典型的环形脓肿病灶。因此通过鉴别可初步判断此患者为B。此时仅为根据病史和临床表现得到的初步诊断是临床诊断，但还不是最后的确诊依据，应对角膜溃疡进行刮片染色或病原体培养，以进一步明确感染类型。然后使用敏感药物进行有针对性的治疗。患者角膜溃疡伴有前房积脓，提示炎症有可能波及眼内，使用散瞳剂扩瞳可减轻睫状肌痉挛，防止瞳孔粘连。感染性角膜溃疡特别是真菌性角膜溃疡，使用激素可增强菌丝的侵袭能力，造成感染的扩散，因此禁忌使用。当药物治疗无效时，为避免患者因角膜穿破或发展为眼内炎，应尽快施行治疗性角膜移植。综上所述，不正确的处置措施是C。 

 

（7-9题共用题干） 

患者女性，右眼接受白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术后，第2天发现角膜水肿，前房可见与角膜相连的透明膜状物。 

7．患眼可能发生了 

A．术后葡萄膜炎

B．术后眼内炎

C．后弹力层撕脱

D．晶体皮质残留

E．晶体前囊与角膜粘连 

8．观察数天后，角膜水肿持续加重，后期出现角膜上皮水泡，此时发生了 

A．角膜感染

B．角膜内皮失代偿

C．葡萄膜炎

D．角膜变性

E．继发性青光眼 

9．针对目前的病变，最适合的治疗方案是 

A．局部抗感染治疗

B．全身使用敏感抗生素

C．青光眼滤过手术

D．羊膜移植

E．穿透性角膜移植 

 

 

 

正确答案:7．C；8．B；9．E　解题思路：大泡性角膜病变是由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮细胞失代偿，使其失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的疾病。眼前段手术尤其是白内障摘除、人工晶状体植入，无晶状体眼的玻璃体疝接触内皮，绝对期青光眼，单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮，角膜内皮营养不良的晚期阶段等，均可导致此病。本题中患者在超声乳化术后，出现角膜水肿，前房见与角膜相连的透明膜状物，提示在术中由于操作不当发生了后弹力层撕脱，因此第一问选择C。由于没有及时复位，角膜内皮细胞的液泵和屏障功能不能起作用，致使水分持续进入角膜基质，造成角膜水肿，后期形成上皮下水泡，发展为角膜内皮失代偿期即大泡性角膜病变，第二问的正确答案是B。大泡性角膜病变轻症可局部应用高渗剂和角膜营养剂，上皮有缺损时应加用上皮营养药及用抗生素眼药预防感染。症状顽固，对视功能影响较大者应考虑穿透角膜移植术。其他的方法有角膜层间烧灼术、角膜层间晶状体囊膜植入术等。因此第三问的答案选择E。 

 

四、案例分析题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0。 

（10-12题共用题干） 

患者，女性，41岁，因右眼剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降2个月来诊。此前曾在当地给予抗生素、糖皮质激素和抗病毒眼液滴眼治疗，症状无改善，且有加重趋势。眼部检查：右眼视力0．5，矫正无提高。结膜混合充血，上方、鼻侧及颞侧角膜缘溃疡形成，约占3／4象限(8点钟至5点钟)，最宽处位于角膜11点钟约5mm，溃疡与角膜缘之间无透明角膜间隔，其朝向角膜中央方向有一个潜掘状的浸润进行缘。前房深度正常，房水闪辉(±)，未见积脓。左眼视力1．0，检查未见异常。患者既往身体健康，否认风湿、类风湿等免疫性疾病，入院后全血细胞计数和分类值正常、全身类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。 

10．患者最可能的诊断是 

A．真菌性角膜溃疡

B．棘阿米巴角膜溃疡

C．蚕食性角膜溃疡

D．Terrien角膜边缘变性

E．角膜缘炎 

11．最合适的治疗方案是 

A．局部清创联合抗真菌药物治疗

B．局部病灶切除联合抗阿米巴药物治疗

C．施行新月形带角膜缘板层角膜移植

D．施行D字形带角膜缘板层角膜移植

E．角膜缘移植 

12．为防止复发，后续的治疗方案是 

A．局部使用抗真菌药物至少3周

B．局部使用抗阿米巴药物至少1个月

C．局部使用他克莫司滴眼液等局部免疫抑制剂

D．持续使用皮质激素滴眼液

E．局部使用抗过敏药物 

 

 

 

正确答案:10．C；11．D；12．C　解题思路：这是一道临床病案分析题，重点考查对不同角膜溃疡知识点的掌握情况及临床分析能力。根据患者的临床表现，首先患者伴有明显的眼痛，与眼部的炎症体征呈比例。视力中度下降为周边角膜变薄引起的不规则散光所致。其次角膜病变具有特征性，病变起始于角膜缘，溃疡与角膜缘之间无透明角膜间隔，其朝向角膜中央方向有一个潜掘状的浸润进行缘。需强调指出，蚕食性角膜溃疡是一种特发性的与自身免疫相关的角膜病变。本病不伴有可引起周边性角膜溃疡的任何全身性疾患。因此，该病的诊断是排除性诊断。鉴别诊断应包括周边性角膜溃疡和其他角膜溃疡。蚕食性角膜溃疡很容易和非炎症性的角膜变性(如Terrien角膜边缘变性)相混淆。后者角膜变性的角膜上皮完整，不伴有疼痛，常在上、下方周边角膜起病，而蚕食性角膜溃疡多在睑裂区角膜缘起病。葡萄球菌性周边角膜炎和蚕食性角膜溃疡的鉴别点在于前者无明显眼痛，伴有眼睑炎，在角膜浸润和角膜缘之间有一透明区，局部用糖皮质激素后溃疡迅速好转。角膜刮片作培养通常可明确角膜溃疡的感染来源。经过对症状和体征的分析，结合患者无全身免疫性疾病，可得出最后的诊断是蚕食性角膜溃疡，第一问应选择C。诊断明确后需要制定相应的治疗方案，板层角膜移植术是目前治疗蚕食性角膜溃疡的首选方案。因为板层角膜移植术可以清除免疫炎性坏死组织、免疫炎性活性细胞及活性成分，清除了角膜的靶抗原，中断了免疫性炎症过程，重建角膜正常结构，防止角膜穿孔。该患者角膜溃疡累及3／4的角膜缘，如果行新月形板层移植难以完成所有病灶的切除，且弧形区位于角膜中央光学区，缝线和切口形成的瘢痕将造成严重的散光，影响视觉质量。如果行全板层角膜移植，则损伤患者自身正常的1／4角膜缘，使术后没有自身角膜上皮细胞的来源。经过权衡比较，采用"D"形板层角膜移植，既可保留自身健康的角膜缘，又将病灶组织切除，同时角膜切口跨过瞳孔区，只在近角膜缘的周边部角膜缝合，最大程度地减少手术源性散光。因此第二问的正确答案是D。如何防止蚕食性角膜溃疡复发是一个难题，全身应用免疫抑制剂花费大，有严重副作用。局部长期用糖皮质激素，有造成眼压增高和并发性白内障的风险。局部用环孢素滴眼液治疗蚕食性角膜溃疡有较好的治疗作用，但仍然不能预防一部分患者的复发，效果更强的抑制剂他克莫司滴眼液可有效抑制局部的免疫反应，预防植片排斥反应的同时，对于蚕食性角膜溃疡的复发亦有良好效果。因此第三问的选择为C。