（1-3题共用题干）

　　患者男，48岁。上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余，体重明显减轻，近1周来牙龈时有出血。2年前发现乙肝大三阳，肝功能异常，白蛋白与球蛋白比(A／G)下降。体检：腹水征阳性，肝肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：WBC12.8×10⁹／L，RBC3.08×10¹²／L，PLT35×10⁹／L。肝肾功能：TP56.9g／L，ALB24.0g／L，球蛋白32.9g／L,A／G0.7,TBil93.9μmol／L,DBil46.7μmol／L。AFP＞1000μg／L。腹水细胞学：未找到癌细胞。B超：肝右叶内见10cm×12cm强回声光团。治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便、少尿、昏迷而死亡。

　　1．对于该患者的诊断应包括

　　A．转移性肝癌

　　B．原发性肝癌

　　C．乙型肝炎

　　D．肝硬化

　　E．肝脓肿

　　F．肝结核

　　2．对于该患者，可能的死因包括

　　A．消化道出血

　　B．感染

　　C．肝功能衰竭

　　D．休克

　　E．肝性脑病

　　F．肾衰竭

　　3．经尸检证实为原发性肝癌，则该例患者属于类型是

　　A．结节性

　　B．弥散性

　　C．巨块型

　　D．小肝癌

　　E．早期肝癌

　　F．扩散型

 

　　正确答案:1．BCD；2．ABCDEF；3．C解题思路：诊断依据：①症状：腹胀，乏力，纳差等；②体征：腹水，肝脾肿大，下肢水肿，体重下降等；③影像学：B超提示肝脏占位性病变；④既往有肝炎病史；⑤AFP高＞1000μg／L，肝功能不良。诊断为原发性肝癌，但还应包括乙型肝炎、肝硬化。根据题干，可能的死因包括肝功能衰竭、感染、消化道出血、休克、肝性脑痛。因肝肿块大小是10cm×12cm，故为巨块型。

 

　　二、案例分析题

 

　　（1-5题共用题干）

　　患者男，60岁。无痛性全程肉眼血尿，伴腰痛，消瘦，体重下降；查体：腹软，未扪及明显包块，肾区叩痛(-)。全血细胞计数：白细胞13×10⁹／L，中性粒细胞85%，肾功能肌酐60μmol／L，尿素氮6.1mg／L，血沉20mm／h，尿常规：红细胞(++)，尿细胞学(-)。

　　1．对帮助诊断首先考虑要做的检查是

　　A．膀胱镜

　　B．泌尿系统彩超

　　C．腹部CT

　　D．静脉尿路造影

　　E．PET

　　F．骨扫描

　　2．如果该患者诊断为肾癌，关于此疾病的放射治疗描述错误的是

　　A．肾癌属于放射不敏感的肿瘤

　　B．术前放疗能够提高生存率

　　C．术后放疗适用于Ⅱ期和Ⅲ期肾癌及肿瘤未能彻底切净的患者

　　D．姑息放疗剂量不应低于45～50Gy

　　E．一般采用等中心三野照射

　　F．在放疗时应尽量保护对侧肾功能

　　3．下列不是肾癌的预后相关因素的是

　　A．肿瘤分期

　　B．病理类型

　　C．手术方式

　　D．侵及邻近器官

　　E．淋巴结转移

　　F．病程长短

　　4．若该患者准备行手术治疗，根治性手术应包括的范围除外

　　A．肾周筋膜

　　B．肾周脂肪

　　C．肾上腺

　　D．肾蒂淋巴结

　　E．输尿管

　　F．膀胱

　　5．若该患者术前检查发现：右肺小结节，目前最好的治疗措施是

　　A．根治性手术

　　B．免疫治疗

　　C．放疗

　　D．化疗

　　E．分子靶向治疗

　　F．支持治疗

 

　　正确答案:1．B；2．B；3．CF；4．EF；5．E解题思路：肾癌的影像学检查中，X线检查是诊断的基本方法，CT检查可以发现0.5cm以上的肿物，MRI检查可以十分清晰地显示肾实质肿块，在显示肿瘤的侵犯范围上优于CT，可用于肾癌的术前分期和术后随访，超声检查可以发现1cm以上的肿块，方便价廉、无创伤，且对鉴别肾囊肿和肾实质性肿瘤十分准确，故常作为其首选检查方法。肾癌的治疗应以手术治疗为主，不能单纯依靠放射治疗，放疗只适用于手术的辅助治疗和姑息治疗，术前放疗并不能提高生存率。根治性手术的范围应包括肾周筋膜、肾周脂肪、肾和肾上腺、淋巴结等。分子靶向药物索拉非尼被证明对于肾癌患者有生存获益，总生存期延长3个月余(19.3个月vs15.9个月，P＝0.015)，无进展生存期较安慰剂组延长(5.8个月vs2.8个月，P-0.00001)。因此被美国FDA于2005年12月20日快速批准用于治疗晚期肾细胞癌。