医疗、预防、保健机构培训、考核证明表
| 姓名： | 性别： | 年龄： | 二 寸 |
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医师级别： |
医师类别： |
免冠正面 半身照片 （盖骑缝章） |
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| 医师资格证书编码： | 医师执业证书编码： | ||||
| 培训、进修专业（按医师注册执业范围填写）： | 考核专业（按医师注册执业范围填写）： | ||||
| 培训或进修时间 年 月 日至 年 月 日 |
考核时间： 年 月 日 |
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| 业务培训单位意见： （对业务水平、工作成绩、职业道德状况进行考核） 单位公章 法人签字： 年 月 日 |
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| 业务考核单位意见： （对业务水平、工作成绩、职业道德状况进行考核） 单位公章 法人签字： 年 月 日 |
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