中西医结合执业医师:53个经典病例分析附答案(三)

发布时间:2014-02-27 共1页

  40:缺铁性贫血病例分析

  [病例摘要]

  患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

  1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。

  查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大。

  化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC

  6.5?109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260?109/L,网织红细胞1.5%,尿

  蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl.

  [分析]

  一、 诊断及诊断依据(8分)

  (一) 诊断:

  1.缺铁性贫血 月经过多所致

  2.月经过多原因待查

  (二) 诊断依据:

  1.月经过多

  2.化验:小细胞低色素性贫血

  3.血清铁低

  二、 鉴别诊断(5分)

  1.慢性病贫血

  2.海洋性贫血

  3.铁幼粒细胞贫血

  三、 进一步检查(4分)

  1.骨髓检查+铁染色

  2.血清铁蛋白、总铁结合力

  3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮

  四、 治疗原则(3分)

  1.去除病因:治疗妇科病

  2.补充铁剂

  41:急性肠梗阻病例分析

  [病例摘要]

  男性,25岁,腹痛2天急诊入院。

  患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

  查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。

  辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)

  (二)诊断依据

  1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进

  2.腹胀,呕吐;停止排便与排气

  3.有腹部手术史

  4.腹透有多个液平面

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻

  2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等

  3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等

  三、进一步检查(4分)

  1.尿常规及沉渣镜检

  2.B 超 1分

  3.血酸碱度及电解质

  四、治疗原则(3分)

  1.禁食,胃肠减压,抗生素

  2.输液,纠正脱水及酸中毒

  3.手术治疗

  42:

  化脓性脑膜炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,4个月,反复发热伴呕吐13天

  患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。

  查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)

  化验:血Hb:112g/L, WBC:29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:150×109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5 mmol/L, 蛋白:1.3g/L,氯化物:110mmol/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

  (二)诊断依据

  1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。

  2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)

  3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.病毒性脑膜炎 2分

  2.结核性脑膜炎 1分

  3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

  4.Mollaret脑膜炎 1分

  三、进一步检查(4分)

  1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验 1分

  2.血培养、PPD、血生化 1分

  3.X线胸片 1分

  4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染:合理选用抗生素 1分

  2.糖皮质激素 1分

  3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等

  43:支气管肺炎 心力衰竭病例分析

  [病例摘要]

  男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。

  患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

  查体:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)

  化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L.尿粪常规正常

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭

  (二)诊断依据

  1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

  2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

  3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.病毒性肺炎

  2.葡萄球菌肺炎

  3.支原体肺炎

  三、进一步检查(4分)

  1.查病原体(细菌培养和血清抗体)

  2.血气分析、X线胸片

  3.肝肾功能、血电解质

  4.心电图、超声心动图

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:抗生素

  2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂

  3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘

  4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉

  44:婴儿腹泻 重度脱水病例分析

  [病例摘要]

  男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天

  患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。

  查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm.急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。

  化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常规偶见WBC.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染

  2.重度等张性脱水

  3.代谢性酸中毒,中-重度?

  4.佝偻病活动期

  (二)诊断依据

  1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点

  2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花

  3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

  4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.生理性腹泻

  2.细菌性痢疾

  3.坏死性肠炎

  4.肠套叠

  三、进一步检查(4分)

  1.血电解质和CO2-CP

  2.大便找病原体(必要时)

  四、治疗原则(3分)

  1.对症治疗

  2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充

  3.佝偻病的治疗:给维生素D

  45:中毒型细菌性痢疾病例分析

  [病例摘要]

  女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次

  一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。

  查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg.急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+)。

  化验:血Hb:109g/L, WBC:23.4×109/L, 中性杆状8%,中性分叶70 %,淋巴22%,plt:110×109/L,便常规:黄色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)

  (二)诊断依据

  1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便

  2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)

  3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性坏死性肠炎

  2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠

  3.高热惊厥

  三、进一步检查(4分)

  1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+

  2.大便培养+药敏试验

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:抗生素

  2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药

  3.降颅压治疗,甘露醇

  4.糖皮质激素应用

  5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等

  46:右肱骨髁上骨折病例分析

  [病例摘要]

  女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医,急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)

  (二)诊断依据

  1.好发年龄(10岁以下)

  2.典型受伤机制

  3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端

  4.肘后三角关系正常

  二、鉴别诊断(5分)

  肘关节后脱位

  三、进一步检查(4分)

  右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况

  四、治疗原则(3分)

  手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周

  47:急性黄疸型肝炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊

  患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

  查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

  化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一) 诊断

  黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分

  (二) 诊断依据

  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸

  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛

  3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分

  二、鉴别诊断(5分)

  1.鉴别黄疸型肝炎的类型

  2.溶血性黄疸

  3.肝外阻塞性黄疸

  三、进一步检查(4分)

  1.肝功能(包括血胆红素)

  2.肝炎病毒学指标

  3.腹部B超

  四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等

  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等

  3.护肝药物

  4.中医药

  48:流行性脑脊髓膜炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

  患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射

  性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,

  无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

  (二)诊断依据

  1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)

  2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征

  3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

  2.结核性脑膜炎

  3.病毒性脑膜炎

  三、进一步检查(4分)

  1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

  2.血培养或皮肤瘀点涂片

  3.胸片除外肺炎和结核

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素

  2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药

  49:脾破裂病例分析

  [病例摘要]

  男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时

  患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。

  查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg.神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。

  化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.脾破裂,腹腔内出血

  2.肋骨骨折

  (二)诊断依据

  1.左季肋部外伤史

  2.胸片证实肋骨骨折

  3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状

  4.腹腔内出血之体征

  二、鉴别诊断(5分)

  1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

  2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠

  3.血胸

  三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超:肝脾及血肿块

  2.腹部平片:有无膈下游离气体

  3.胸片:肋骨,胸腔积液

  4.腹腔穿刺

  四、治疗原则(3分)

  1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血

  2.开腹探查:脾切除

  条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

  50:急性肾小球肾炎(链球菌感染后)病例分析

  [病例摘要]

  男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周

  3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg.既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。

  化验:血Hb140g/L, WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN:8.5mmol/L, Scr:140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L, ASO:800IU/L,乙肝两对半(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分

  (二)诊断依据

  1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)

  2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低

  3.链球菌感染史和ASO高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎

  2.膜增殖肾小球肾炎

  3.IgA 肾病

  4.急进性肾小球肾炎

  5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎

  三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超双肾大小

  2.ANA 谱

  3.必要时肾活检

  四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等

  2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等系统性红斑狼疮

  3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗

  51:系统性红斑狼疮病例分析

  [病例摘要]

  女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。

  半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%.睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常  查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

  化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)

  2.系统性红斑狼疮(SLE)?

  (二)诊断依据

  1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

  2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变

  二、鉴别诊断(5分)

  1.原发性免疫性溶血性贫血

  2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

  3.急性黄疸性肝炎

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓穿刺检查

  2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

  3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

  4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查

  5.肝肾功能、腹部 B超

  四、治疗原则(3分)

  1.首选糖皮质激素

  2.其他免疫抑制剂

  3.对症治疗

  52:肠管破裂病例分析

  [病例摘要]

  女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

  患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊

  查体:T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg.神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。

  化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大)

  (二)诊断依据

  1.腹中部直接受力外伤史

  2.腹痛,腹胀逐渐加重

  3.有腹膜刺激体征

  4.穿刺液不除外肠液

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他空腔脏器破裂

  2.单纯腹壁损伤

  3.肝损伤

  三、进一步检查(4分)

  1.重复腹腔穿刺

  2.腹腔灌洗检查

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查

  2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

  53:右额颞急性硬膜外血肿病例分析

  [病例摘要]

  男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊

  患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。

  体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski‘s Sign阳性。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿

  (二)诊断依据

  1.有明确的外伤史

  2.有典型的中间清醒期

  3.头部受力点处有线形骨折

  4.出现进行性颅内压增高并脑疝

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT

  三、进一步检查(4分)

  头颅CT平扫

  四、治疗原则(3分)

  急诊行开颅血肿清除术

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