编号：
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 一 寸 照 片 | ||||||||||||||||||||
| 准考证号 | 身份证件名称 | ||||||||||||||||||||||
| 证件号码 | |||||||||||||||||||||||
| 专业名称 | （本、专科） | 专业代码 | |||||||||||||||||||||
| 转出地 | 区 市 | 转入地 | 省 市 | ||||||||||||||||||||
| 转出原因 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||
| 联系地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||||||
| 合格课程及成绩 | |||||||||||||||||||||||
| 课程代码 | 课程名称 | 学分 | 成绩 | 合格时间 | 课程代码 | 课程名称 | 学分 | 成绩 | 合格时间 | ||||||||||||||
| 转出地（市）级自考办意见 | 转出省省级自考办意见 | 转入省地（市）级自考办意见 | |||||||||||||||||||||
| 经办人： （盖章） 年 月 日 |
经办人： （盖章） 年 月 日 |
经办人： （盖章） 年 月 日 |
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