严重心理问题
一、案例问答题
1．一般资料：求助者，男，33岁，农民，无固定职业，小学文化，生活比较贫困，布依族，已婚。无精神病家族史，身健，无任何躯体疾病史。因参与盗窃入狱，刑期13年。已劳动改造7年。
求助主诉：最近觉得没心思改造，担心家里母亲年迈，还要独自带着女儿和侄女生活，又没有经济生活来源，特别是自三年前父亲去世后，更是觉得愧疚，苦恼家中现状却无力改变，甚至担心自己刑期未满，而母亲年迈，不知道是否可以在母亲有生之年见上一面，另外一直想不通妻子为什么会丢下年幼的女儿不辞而别，还有另外一个担心就是自去年12月从康复中队调入现在的监区后，觉得新监区的管教干部不了解他，不会太关心他，会直接影响到他的减刑问题。现每天因为这些事情觉得压力很大，常常失眠，睡不着，感到内疚、自责。曾经压抑得想放开嗓门大叫来发泄，但不敢。
求助者自述：我曾在家乡与一外地女子未婚同居，于第二年8月生下一女，后因参与盗窃被捕入狱，刑期13年，入狱后妻子来监狱探视过一次，回去后独自带上我的户口本在乡下领取了结婚证书，我很是欣慰，直至2004年全国非典后，妻子突然不辞而别，至今杳无音信，我在狱中曾给妻子的老家写了两封信，但均无回信。入狱前因意外事故哥嫂去世，留下一侄女时年11岁，由我抚养，入狱后2岁女儿和12岁侄女都由父母和妻子来抚养了，后父亲去世，妻子离家出走后，抚养两个孩子的重担就落在了母亲身上，母亲是农村妇女，现已年迈，没有任何生活来源，家中生活靠亲戚救济，孩子学习还不错，学校减免了学费，也经常与女儿和侄女通信，但因经济困难，除妻子探视过一次外，至今无人来探视过，包括父亲去世也未见到面。因为家人隐瞒了入狱的事实，所以孩子们每次通信均表示想念，我很难过，最初入狱被判刑13年，在7年内因改造积极，分别被减刑两年和一年零三个月，我也希望通过积极的改造，再次争取减刑，早日回家见到母亲和孩子们。但因为最近新换了监区，担心管教干部不了解自己，会影响到改造的积极性，担心我的努力会白费，不能重新获得减刑的机会。另外，两年前因抑郁被调入精神康复中队，现情绪稳定被重新调入新监区，总感觉周围的犯人不和我说话，看不起我，认为我是精神病，我也不愿意和别人说话，最近晚上想问题较多，担心母亲年迈，孩子年幼，家中生活困难，觉得对不起死去的父亲兄嫂，没有照顾好侄女，害怕和同伴的关系会越来越紧张。
咨询师的观察和了解：求助者自知力正常，对自己低落和焦虑的情绪有明确的认识。思维逻辑正常，语言表达流利，自控力尚可。无幻觉妄想等精神症状。
管教干部反映：求助者两年前因抑郁严重，影响了正常的劳动改造，被调入精神康复中队两年，期间表现尚好，情绪也有了明显好转，重新调入新监区。比较内向，不爱说话。
根据案例，请回答以下问题：
1．对求助者的临床资料进行整理与评估。
2．在本案例中，咨询双方的责任、权利与义务主要包括什么内容？
3．试述确定求助者心理与行为问题关键点的内涵。
4．咨询师与求助者不匹配的情况有哪些？
 
最近晚上想问题较多，担心母亲年迈，孩子年幼，家中生活困难，觉得对不起死去的父亲兄嫂，没有照顾好侄女，害怕和同伴的关系会越来越紧张。
咨询师的观察和了解：求助者自知力正常，对自己低落和焦虑的情绪有明确的认识。思维逻辑正常，语言表达流利，自控力尚可。无幻觉妄想等精神症状。
管教干部反映：求助者两年前因抑郁严重，影响了正常的劳动改造，被调入精神康复中队两年，期间表现尚好，情绪也有了明显好转，重新调入新监区。比较内向，不爱说话。
根据案例，请回答以下问题：
1．对求助者的临床资料进行整理与评估。
2．在本案例中，咨询双方的责任、权利与义务主要包括什么内容？
3．试述确定求助者心理与行为问题关键点的内涵。
4．咨询师与求助者不匹配的情况有哪些？
 

正确答案:
1.(1)对该求助者临床资料的整理
①一般资料：男，33岁，农民，布依族，已婚。
②个人成长资料：对去世的父亲及兄嫂感到愧疚，对年迈母亲非常担心，入狱后妻子离家出走；精神病监区的经历引起其他犯人的歧视；回避与别人交往。
③精神状态：求助者精神状态：情绪不稳定，心情压抑，内疚自卑偏重。
④身体状态：无躯体异常感觉。
⑤社会工作与社会交往：回避与同犯交往，改造积极性减低。
(2)对求助者临床资料的评估
①资料可靠性：可靠。求助者有自知力，对自己的状况有客观的评价，并能认识到自己问题所在并主动求询。
②求助者问题的关键点：所有症状的表层都是与人际关系紧张有关。其背后的实质是自卑，无价值感，无安全感。
③求助者问题的性质：根据郭念锋教授判断心理正常与异常三原则，该求助者可排除重性精神病。理由：该求助者的主客观世界是统一的，对自己的症状能自知，内心感到痛苦压抑，能主动寻求帮助；精神
活动内在协调一致，提及母亲时表现出悲伤、内疚、思念等情绪；个性相对稳定。
2.在本案例中，咨访双方各自的特定责任、权利与义务具体分析如下：
(1)求助者的责任、权利和义务
①责任：a.向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；b．积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；c．完成双方商定的作业。
②权利：a.有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；b．有权利了解咨询的具体方法、过程和原理：c．有权利选择或更换合适的咨询师；d．有权利提出转介或中止咨询；e．对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
③义务：a.遵守咨询机构的相关规定；b．遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；c．尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
(2)咨询师的责任、权利和义务
①责任：a．遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；b．帮助求助者解决心理问题；c．严格遵守保密原则，并说明保密例外。
②权利：a有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；b．有权利选择合适的求助者；c．本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
③义务：a.向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；b．遵守咨询机构的有关规定；c．遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；d．尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊
情况提前告知求助者。
3.确定求助者心理与行为问题关键点的内涵如下：
(1)该因素是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。
(2)该因素在个体发展中持久地存在着并随着生活环境的变化改变自身的形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。
4.咨询师与求助者不匹配的情况有以下三类：
(1)欠缺型
由于咨询师的训练重点和擅长内容有所不同，因而，对某些类型的咨询内容很可能不懂、不擅长。比如：一位学校咨询师在婚姻咨询上可能不十分擅长，并非说他完全不懂，但远不如擅长婚姻问题的咨询师
那样得心应手；而一位擅长婚姻问题的咨询师，很可能在学生遇到学习问题时束手无策，这就需要学校咨询师的帮助。
有些求助者的问题涉及精神疾病范畴，咨询师可能具备一定的精神医学知识，但不具备这方面的咨询能力，需要及时介绍到适合的咨询师或部门去，以免耽误时机，产生不良后果。
不仅如此，人员的搭配也很重要。一个年轻的咨询师去咨询老年夫妻间的矛盾或许就不如一位有阅历的中老年咨询师更可靠；有些咨询师不善于对儿童咨询；有些不善于对年轻女性咨询。所以，人尽其才，是提高咨询效率的重要途径之一，也是职业道德的要求。
(2)忌讳型
忌讳型指有些咨询师在价值观念、情感方式上很可能对某些求助者、某些咨询内容，持有某种程度的敏感、偏见、忌讳，这种情况很容易影响咨询效果。
咨询师本人也应该常常接受督导，以便能提高自己的心理健康水平，更能宽容地接受各种不同的价值观念、思维方式。
(3)冲突型
咨询师与求助者可能在个性等方面存在着某种不协调，甚至存在明显的冲突。比如，有些咨询师对那些盛气凌人、咄咄逼人、爱指手划脚的求助者感到不适应；有些则对那些过于内向、谈吐畏缩的求助者很不习惯；有些人对求助者的移情感到害怕。
另一种情况是有些求助者对咨询师信奉的某种理论方法持不信任态度，那么就不能使用该方法咨询。比如，有些求助者对弗洛伊德的精神分析印象不好，故不愿接受释梦、自由联想等方法，如同迷信中医的人可能不愿接受西医治疗一样。
 
2．一般资料：张某，男，16岁，某重点中学高中一年级学生，学习成绩优秀，家庭条件良好，身体健康，无重大躯体疾病史。从小性格内向，不善与人交流，学习认真刻苦，家教严格，父亲常年在外工作，与母亲生活。无家族精神病史。
求助者主诉：两个月以来不愿上学，没有学习兴趣，晚上睡不着觉。
求助者自述：半年前，在学校游泳馆游泳时，看到学校游泳队的女队员正在训练，发现其中一名女队员长相漂亮，而且很有气质。所以萌发了与她交往的想法，后来每天都在游泳馆门前等待这位女队员，想等待机会与其相识。有一次在校园遇到这位女队员，开始与她攀谈，后来两人放学后一路回家，二人彼此逐渐熟悉。
三个月前，向这位女同学表达自己的情感，希望与其建立恋爱关系，遭到拒绝。女方称现在年龄还小，而且还处于在学阶段，根本不能谈恋爱。并且要求以后减少见面的次数。很受打击，上课开始走神，不完成作业。一次班主任见到张某与这个女同学在学校吵架，后来找到自己谈话并请来家长询问情况并询问最近为什么学习成绩下降，在老师和家长的压力下，自己说明了事情的经过。老师听后，对自己进行了教育，但是回到家，母亲却认为自己在早恋，而严厉的责骂了自己。张某感到内心委屈。两月前，开始不愿意去上学，在家里开始还能够自己看书学习，但后来在家也没有心气看书学习了，仍然不想再去学校上学，晚上睡不着觉。最近又临近期末考试，自己知道自己的状态很不好，但是无法摆脱，怎么努力也没有了继续学习的动力，在家经常玩电脑游戏，希望自己不再想恋爱的事情，但始终无法摆脱，放不下这份感情，内心十分焦虑与痛苦。在母亲的陪伴下，前来咨询。
咨询师的观察和他人反映：张某衣着整洁，但情绪低落，但能够进行正常的交流，意识清楚。无幻听，妄想，无智能障碍，自知力完整。有很强的求助动机，希望自己早日摆脱这种不良的情绪。
张某从小性格内向，不愿与人交流，很听话，学习认真刻苦。家庭条件良好没有遇到过很大的挫折。最近开始情绪低沉，有时候爱发脾气，不愿意与家长说话。白天常常玩电脑游戏。
心理测验结果：
选择测试SCL-90、EPQ:
SCL-90量表各项因子分：躯体化2.4，强迫症状1.7，人际敏感2.5，抑郁2.6，焦虑3.8，敌对1.3，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.7，其他1.6；总分195；阳性项目数47个，躯体化，人际敏感，焦虑，抑郁因子分明显高于常模。
EPQ:N:65E：30P：40L：30求助者为内向不稳定性人格。
根据以上案例，回答下列问题：
1．对该求助者的初步印象是什么？理由是什么？
2．对该求助者需要做哪些鉴别诊断？
3．如何评定一种心理诊断是否具有科学性质？
4．试述正确使用心理测验的操作要求。
 

正确答案:
1.(1)结合求助者的症状表现，对该求助者的初步印象是严重心理问题。
(2)理由如下：
①根据张某的临床资料，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，张某本人对症状自知，有求医行为，根据精神活动正常与异常的三原则判断，可排除张某有重性精神病性问题。
②根据张某的症状及心理测验的结果，分析张某的问题主要是由于与女同学的关系造成，并且在母亲的责骂后开始出现症状，有明显的焦虑情绪，症状持续时间两个多月，出现泛化，求助者心理问题由现实因素引发，已经影响到社会功能，故诊断为严重心理问题。
2.对该求助者需要做以下鉴别诊断：
(1)与精神分裂症相鉴别。根据病与非病的三原则，求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。
(2)与抑郁症相鉴别。求助者虽然情绪低落，但不是主要的症状，只是不愿学习，生活其他方面没有出现意志减弱，兴趣下降等症状。因此排除抑郁症。
3.一种心理诊断是否具有科学性质，可以从以下几方面评定：
(1)任何单项测定均应有可比较的常模，常模必须是通过信度和效度都靠得住的量表或测验做出的。
(2)诊断几乎无法根据一个单项测定而得出，它只能是对多项测定进行综合分析的结果，这就要求各单项测定之间必须有内在逻辑性。同时，测定结果与临床症状应有相对一致性，为此，测定必须接受上述所谓内在逻辑性和相对一致性的检验。
(3)心理学各基础学科所验证了的规律是心理诊断方法的出发点，所以，心理诊断的提出和方法设计都应以各基础学科的规律和操作原则为依据。
(4)心理诊断应接受临床实践的检验。
4.正确使用心理测验的操作要求主要有以下方面：
(1)向求助者说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意。求助者有权知道为什么要进行心理测量和为什么选用这种而不是别种测量手段，因此心理咨询师必须满足求助者的要求，尊重他们的权利，只有当求助者表示同意并愿意密切配合时，才可以实施测评工作。
(2)依据求助者心理问题的性质，选择恰当的心理测验项目。
①选择测评量表，应有针对性。如，求助者有明显的焦虑情绪，可选用与情绪有关的量表。
②为寻找心理问题的原因而使用量表，比如，使用社会再适应量表(SRRS)，以便查找两年以来是否有重大生活事件发生，或是否有应激的叠加效应发生；为了探索求助者行为的倾向性，而使用16PF，等等。
③为评估临床症状严重程度而使用量表，比如，SCL-90、SAS、SDS、MMP1等。
总之，在心理诊断中使用心理测量工具，应当有一定针对性，应围绕已形成的初步印象或求助者的某些特殊表现来选用。在初诊接待中，咨询人员先通过摄入性会谈法，对求助者的心理问题进行初步理解和判断之后，为确定理解和判断的可靠性，再选择相应的问卷或量表做进一步探索。
(3)测量结果如果与临床观察、会谈法的结论相左，不可轻信任何一方，必须重新进行会谈，而后再进行测评。
(4)不得乱用心理测验，是指：
①目的不明确、依据不充分地随意使用；
②单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面地给出诊断和制定矫治措施；
③未查明某种心理测验自身可靠性（信度、效度）以及常模的时限便在临床上使用；
④在诊断目的以外使用心理测验；
⑤不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验；
⑥超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进行解释。
⑦使用盗版软件实施心理测验。
⑧将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。
(5)不得使用"地毯式轰炸"方式实施心理测验，是指：
①在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄入性会谈法、调查法和观察法，依靠测验法的方式是不可取的。
②只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测验，是职业道德所不允许的。
 
3．一般资料：张某，男性，现年19岁，汉族，高中文化，驻京部队某部战士，未婚。身高180公分左右，体态适中，背微驮。高中学习成绩一般，高三上学期抱着在部队考学当干部、谋出路的目的参军入伍。家族中无精神病史，本人无重大疾病史，其父母身体健康。
求助者主诉：觉得生活无意义，感到头昏脑胀、浑身无力、悲观失望、对什么事都提不起兴趣，入睡困难，早醒2月余。
求助者自述：我抱着考学谋出路的目的入伍，平时忙着执勤训练，没能利用空闲时间下功夫复习功课，考试前很紧张，失眠，结果没考上学。父母花了不少心思把我送到部队，鼓励我考学，指望我能给家里争光，我却这么没出息，辜负了父母的希望。知道自己没考上学后，我很难过，饭也不想吃，整天头晕晕的，晚上睡不好觉。对生活工作中其他的事情也打不起精神，整日浑身没劲，工作也不想干，哨也不想上。战友们都看我笑话，我也不想理他们了。班长因为我做事拖沓，最近老批评我，中队领导也不喜欢我了，我真的很烦闷，但没办法，都怪我没考上学，我真是没用，什么都干不好。我最近心情越来越不好，希望您能帮我好起来。
咨询师观察和他人反映：张某衣着整齐，情绪低落，谈吐迟缓，精神倦怠，痛苦，烦躁，无奈，无精打采。
战友反映张某考学失败后，像变了个人。沉默寡言，情绪低落，悲观，厌烦，无精打采，工作也变得消极被动。
根据以上案例，回答下列问题：
1．该求助者主要心理、躯体症状是什么？
2．对该求助者的诊断是什么？其诊断依据是什么？
3．简述心理咨询的主要对象。
4．如何制定咨询方案？
 

正确答案:
1.该求助者的主要心理、躯体症状是：
(1)心理上：情绪低落、悲观失望、意向下降、兴趣下降、痛苦烦躁。
(2)躯体上：头昏脑胀、浑身无力、入睡困难。
2.(1)对该求助者的诊断是严重心理问题。
(2)诊断依据如下：
①根据张某的临床资料，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，张某本人对症状自知，主动求医，根据精神活动正常与异常的三原则判断，张某的心理活动在形式和内容上与客观环境保持一致，符合统一性原则；各种心理过程之间协调一致；其个性相对稳定，故其心理活动在正常范围，可排除张某有重性精神病。
②张某目前心理与行为问题是由考学失败引起的，其冲突具有现实意义，持续时间为2个多月，不良情绪有一定的泛化，但是对社会功能的影响不是很严重，而且经过检查无器质性的病变，符合严重心理问题的诊断标准。
3.心理咨询的主要对象可分为三大类：精神正常，但遇到了与心理有关的现实问题并请求帮助的人群；精神正常，但心理健康水平较低，产生心理障碍导致无法正常学习、工作、生活并请求帮助的人群；特殊对象，即临床治愈或潜伏期的精神病患者。
(1)精神正常人群，在现实生活中会面对许多问题，如婚姻家庭问题，择业求学问题，社会适应问题，等等。他们面对上述自我发展问题时，需要做出理想的选择，以便顺利地度过人生的各个阶段；这时，心理咨询师可以从心理学的角度，向他们提供心理学帮助，这类咨询，叫发展性咨询。
(2)精神正常，但心理健康水平较低，产生心理障碍导致无法正常学习、工作、生活并请求帮助的人群，他们长期处在困惑、内心冲突之中，或者遭到比较严重的心理创伤而失去心理平衡，心理健康遭到不同程度的破坏，尽管他们的精神仍然是正常的，但心理健康水平却下降许多，出现了程度不同的心理障碍，甚至达到"可疑神经症"的状态。这时，心理咨询师所提供的帮助，叫心理健康咨询。
(3)经临床治愈的精神病患者，他们的心理活动已经基本恢复正常，基本转为正常的人，心理咨询可以帮助他们康复社会功能、防止疾病的复发。有些潜伏期的精神病患者也有可能来到心理咨询机构，心理工作者也可以做些工作。但是，要注意做好诊断与鉴别诊断，以免延误治疗。但是，对于临床治愈后的精神病人进行心理咨询和治疗时，必须严格限制在一定条件之内。必要时须与精神科医生协同工作。
4.咨询方案就是咨询工作的计划，有明确咨询方案的咨询会使咨询事半而功倍，因此，咨询方案是咨询工作必需的。有了咨询方案就使咨询双方明确了咨询方向和目标，也使咨询能够按照既定的方案顺利进行，还可以满足求助者的知情权，便于操作、检查、总结经验和教训。咨询方案应由双方在相互尊重、平等的气氛中共同商定。一般来说，咨询方案应包括以下七个方面的内容：
(1)咨询目标。双方应首先商定明确的咨询目标，而且应该符合咨询目标有效性的七个要素。咨询目标既包括近期的具体咨询目标，还包括远期的长远咨询目标。
(2)咨询的具体心理学方法或技术的原理和过程
在商定咨询方案时，应商定采用何种咨询方法和技术，咨询师应向求助者介绍准备采用的心理学方法或技术的原理、过程和使用注意事项等。
(3)咨询的效果及评价手段
在商定咨询方案的过程中，双方应明确咨询结束时预期达到的咨询目标和效果，并协商采用何种评估方法和手段对是否实现目标和达到何种效果进行评估。
(4)双方各自的特定责任、权利与义务
①求助者的责任、权利和义务：
责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。
权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的咨询师；有权利提出转介或中止咨询；对咨询方案的内存有知情权、协商权和选择权。
义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
②咨询师的责任、权利和义务：
责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
(5)咨询的次数与时间安排
双方商定的咨询次数以每周1～2次为宜，次数过多可能因求助者无暇进行自我探索和改变而影响咨询效果。每次咨询的时间应在60分钟左右。具体次数与时间安排视求助者的具体情况而定。
(6)咨询的相关费用
咨询的相关费用不需要双方进行商定，但需要在咨询开始前的简介中向求助者明确说明，说明咨询的相关收费标准，并在咨询中严格按照国家规定的收费标准执行。
(7)其他问题及有关说明
咨询中如有特殊情况，应具体说明。咨询方案商定后，可以根据实际咨询情况处理。
商定的心理咨询方案不是一成不变的，它可以随着咨询的进程而有所调整。