2005模拟试题安全事故案例分析 模拟试题
一．一起氨泄漏事故分析
事故经过
2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某
遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道
阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来
一套防化服和一套过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟
着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和
铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现
险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀
释氨雾；有时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥
，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得
到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、
着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
事故原因
1.合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的
安全措施，维修工盲目地接受任务，不加思考地就投入检修。
2.合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有引起足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按
程序汇报，自作主张，草率行事，擅自处理。
3.当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处
置的最佳有效时间。
4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严
重不足。人员组织不力，只指派一名维修工去处理； 物质准备不充分，现场现找、现领阀门；检修作业
未做到“7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。
预防措施
1.安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故
案教育，并展开为期1周的事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
2.责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢
险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。
3.合成车间由分管工艺副主任负责组织4大班操作工和全体维修工，进行氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷
、硫化氢、二氧化碳等化学危险品的理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训，由车间安全员负
责组织一次全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防
消事故的牢固大堤。
4.结合“安全生产月”活动，发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早
发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。
应当吸取的教训
此次加氨阀填料泄漏事故，开始时思想重视不够，继而处置不当，充分暴露出该车间安全管理“小安则
懈”的思想严重。领导工作作风浮漂，查改隐患不主动、不细致。全局观念不强，发现隐患不汇报，自
行其事，自作主张。通过此次事故可以看出，安全无小事。整改隐患要从人的思想上抓起，管事要先管
人，管人要先管好思想，首先铲除人思想上的不安全因素，麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才能得
以彻底根除。只有这样，才能保证安全生产。
二、某乡办煤矿。
设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。
该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安
排没有统一布置和记录。
该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生
。
该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成
井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工
作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时
30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有
开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖
地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万
元（时值）。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；
3、提出防止同类事故措施建议。
答：
1、直接原因：
⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；
⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；
⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即
点火源），导致此次事故。
间接原因：
⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措
施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；
⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；
②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；
③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；
④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
2、⑴根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的
行政责任或刑事责任；
⑵根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责
任；
⑶根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他
从业人员的法律责任；
⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。
4、措施建议
⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安
全生产条件的小煤矿；
⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；
⑶按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度
、安全操作规程等，并严格执行；
⑷按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。
三、×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂
厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损
坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里2，由于电化厂设在市区，与
周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。最
初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上
没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且
在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违
章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，
钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆
炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂
均没有事故应急救援预案或措施。
1、试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》，试提出处理建议；
3、 试提出防范措施。
答：
1、直接原因
⑴用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患；
⑵充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。
间接原因
⑴用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；
⑵压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操
作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；
⑶无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案
或措施。
2、⑴化工厂为化学危险品生产单位。
⑵根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理
人员及其他从业人员的法律责任；
3、⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；
⑵按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制
度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；
⑶双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；
⑷按照有关规定要求，加强主要负责人、 特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。
四、×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260
余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一
个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘
，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放
有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏
与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏
杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人
试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用
下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂
房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐
患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促
整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料，
1、 分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因；
2、根据有关法律法规，提出处理建议；
3、 提出整改措施。
答：1、直接原因及主要原因： 直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设
置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人 自救能力差，是火灾迅速
蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，
工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。
间接原因⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安
全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；……是根本原因。
⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂
整改，还支持其向有关方面人员行贿。
⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。
在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
1、处理意见
⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；
⑵根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从
