一、案例问答题

1．一般资料：某男，26岁，工人、高中文化、未婚。 求助者主诉：突然左侧头颈痛、左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼七个月。 求助者自述：七个月前，求助者因其兄精神病复发出走不归，四处寻找，感到精神压力很大，也极劳累。一日晚，突然感到"一股气从胸部往上冲，直达左侧头顶部。"当时出现头痛，左颈活动受限，左手足发麻，左侧睾丸牵扯作痛并伴心慌。当时求助者认为可能是"脑冲血"或"心脏病"，很着急。次日即前往医院内科就诊，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。求助者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。几天后前述表现一直存在，头颈痛、胸痛加重，酸胀、闷痛。怀疑是"心脏病"或"癌症"，再次前往省级医院就诊。在求助者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，均无异常发现。但对检查结果仍不放心，虽一直坚持上班，但总因为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张、且因"查不出病来"而心情不佳，社交与业余兴趣爱好下降，但无内疚、早醒和食欲减低。几个月来常请假奔波于市内几家医院，找专家看病，请求作超声波、心电图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝功能多项检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原为阳性外无其他异常发现。病情一直未见好转。半月前应求助者要求，某市级医院为其拍胸片一张，当医院通知他去取照片报告时，以为发现"重大疾病"（实为正常）顿时手忙脚乱，骑单车赶往医院途中不慎撞伤一老妇。以后又为赔偿一事搞得焦头烂额，病情加重。除前述表现外开始出现失眠、阵发性心慌、胸闷，终日头昏脑胀、忧心忡忡，工作任务不能完成而来访。自开始以来无高热、昏迷、抽搐，无怪异言行，无冲动伤人与自伤、自杀行为，饮食二便如常。 心理咨询师了解的情况：儿时因肺炎高热引起抽搐，住院治愈后未再发。无颅脑外伤手术史，无毒物、疫水接触史，无长期服药史。在家排行第二。从小寄养在姨妈家。儿时发育与他人无异，在校成绩中等，高中毕业后参加工作。人际关系尚可，能胜任工作，不嗜烟酒，爱好球类运动与书法。性格较内向，敏感、多疑，易受到伤害，好幻想。家庭气氛一般，父亲对子女要求严格。有一兄三年前患"精神分裂症"曾住院治疗，七个月前病情复发外出一直未归。父患"冠心病"多年，母体健。 精神检查：意识清、定向好，交谈主动合作。未发现幻觉与妄想。怀疑自己患有"脑冲血"，"心脏病"。对身体忧心忡忡，呈明显烦恼、苦闷，紧张表情，但无内疚，自责与生不如死之感。希望早日康复。 实验室检查：三大常规、肝功能、胸透、心脑电图均无异常。 心理测验结果： 1．智能记忆检查无异常。 2．MMPI 3.EPQ:P60,E45,N70,L35 心理咨询过程：心理咨询师在收集资料后，对来访者的痛苦表示理解，想与来访者建立良好信任关系，取得来访者的信任，在来访者心中要树立起高度的"权威"，然后让来访者尽情倾诉，暴露出心理矛盾和冲突，向来访者逐步讲解检查结果及身体情况，并对来访者个性特征进行分析，教导来访者要以理性观念去克服种种非理性观念，克服困难把心神转移到感兴趣的活动中去，以改变其顽固观念，使来访者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，经三次咨询后来访者的情绪有所改善，但对自己的身体仍持怀疑态度，后来自动脱离咨询。 根据以上案例，回答以下问题： 1．该案例有哪些主要特点？ 2．该求助者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？ 3．针对该求助者情况，你认为可选用哪些心理测验工具？ 4．应如何分析该求助者问题的原因？

正确答案:
1.该案例的主要特点包括以下几个方面：
(1)该案例求助者躯体症状有：突然左侧头颈痛、左半身不适、阵发性心慌、胸闷。
(2)求助者心理方面的主要症状有：紧张不安、失眠、烦恼苦闷。
(3)医学检查资料：
①精神检查：意识清、定向好，交谈主动合作。未发现幻觉与妄想。怀疑自己患有"脑冲血"，"心脏病"。对身体忧心忡忡，呈明显烦恼、苦闷，紧张表情，但无内疚，自责，与生不如死之感。希望早日康复；
②躯体检查无异常发现；
③实验室检查：三大常规、肝功能、胸透、心脑电图均无异常。
(4)儿时因肺炎高热引起抽搐，住院治愈后未再发。无颅脑外伤手术史，无毒物、疫水接触史，无长期服药史。在家排行第二。从小寄养在姨妈家。儿时发育与他人无异，在校成绩中等，高中毕业后参加工作。人际关系尚可，能胜任工作，不嗜烟酒，爱好球类运动与书法。性格较内向，敏感、多疑，易受到伤害，好幻想。家庭气氛一般，父亲对子女要求严格。有一兄三年前患"精神分裂症"曾住院治疗，七个月前病情复发外出一直未归。父患"冠心病"多年，母体健。
2.(1)对该求助者的初步诊断是疑病性神经症。
(2)诊断依据包括以下几个方面：
①根据病与非病的三原则
第一，主观世界与客观世界的统一性原则。正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事实的规定性时便形成妄想。这些都是观察和评价人的精神与行为的关键，称它为同一性（或统一性）标准。在精神病学临床上，常把"自知力"作为是否有精神病的指标。该求助者对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为。
第二，精神活动的内在协调一致性原则。人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它自身确实是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系。该求助者的知情意是统一、一致的，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状。
第三，个性的相对稳定性。每个人在长期的生活道路上，都会形成自己独特的人格心理特征。这种个性特征一旦形成，便有相对的稳定性；在没有重大外界变革的情况下，一般是不易改变的。求助者个性具有相对稳定性。
根据病与非病三原则，可以排除精神病。
②由于其初始反应强烈，持续时间七个月，内容充分泛化，心里痛苦无法自行摆脱，虽一直坚持上班，但总因为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效率降低，社交与业余兴趣爱好下降，已严重地影响了社会功能，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在严重程度、有无泛化及病程上的得分大于6分，可以诊断为神经症。
③疑病症是指以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主，各种体检的阴性结果和医生的解释，均不能消除对疾病的疑虑。该求助者的症状主要是左侧头颈痛、左半身不适，伴心慌、紧张、失眠、烦恼等症状。几个月来常请假奔波于市内几家医院，找专家看病，请求作超声波、心动图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝功能多项检查。在多家医院均不能确诊的情况下，仍怀疑自己患有"脑冲血"，"心脏病"，有反复就医的行为，有持久的内心痛苦不能自己解决。根据这些症状诊断为疑病性神经症。
3.对该求助者可选用的心理测验工具如下：
(1)对该求助者可选用MMPI测验，MMPI的各个分量表都是根据经验法编制的，而且对于分数的解释也是以经验为基础，较为客观，用来探询其病理人格特征以及做精神病的鉴别诊断，与临床诊断的符合率较高。
(2)对该求助者可选用SAS测验，可以评定焦虑症状的轻重程度及其在治疗中的变化。
(3)对该求助者可选用SDS测验，可以评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于发现抑郁症病人。
(4)对该求助者可选用SCL-90测验，以了解其对自身症状的评估以及程度。在咨询门诊中作为了解就诊者或受咨询者心理卫生问题的一种评定工具。
4.每个求助者的心理问题都是在多种因素的共同作用下产生的，主要包括生物学因素、社会性因素和心理性因素。该求助者出现上述问题的原因是：
(1)生物原因
求助者男性，26岁，未婚；突然左侧头颈痛、左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼七个月。儿时因肺炎高热引起抽搐，住院治愈后未再发。父患"冠心病"多年，母体健。有一兄三年前患"精神分裂症"曾住院
治疗，七个月前病情复发外出一直未归。
(2)社会原因
①家庭教育的原因：家庭气氛一般，父亲对子女要求严格。在家排行第二，从小寄养在姨妈家；儿时发育与他人无异。
②负性生活事件的影响：①七个月前，求助者因其兄精神病复发出走不归，四处寻找，感到精神压力很大，也极劳累。②骑单车赶往医院取照片报告途中不慎撞伤一老妇，又为赔偿一事搞得焦头烂额，病情
加重。
③社会支持系统的帮助：未婚，家庭气氛一般，父亲对子女要求严格。
(3)心理原因
①存在认知偏差：求助者因为一日晚，突然感到"一股气从胸部往上冲，直达左侧头顶部。"当时出现头痛，左颈活动受限，左手足发麻，左侧睾丸牵扯作痛并伴心慌，从而认为自己可能是"脑冲血"或"心脏病"，虽然多次到各大医院做各种检查，均无躯体异常发现，但仍怀疑自己患有"脑冲血"，"心脏病"。
②性格较内向，敏感、多疑，易受到伤害，好幻想。
 
2．求助者，女性，汉族，35岁，大专文化，中学教师，已婚。
求助者自述：近三个月来一直处于情绪低落的状态，经常感到委屈，有时独自落泪，认为现实是冷酷无情的，觉得对许多事情都提不起精神采，工作、生活没有意思，对未来的婚姻生活悲观、失望，认为夫妻感情已经走到了尽头，终日生活在悔恨和痛苦之中。吃不下饭，睡眠很差，白天注意力不集中，记忆力下降，容易急躁，遇到一点小事就爱发脾气，多次想来咨询，但又鼓不起勇气，在朋友的再三鼓励下，前来就诊。
咨询师观察、了解到的情况：自幼身体健康，未患过严重的疾病。从小性格较内向，听话，在大人眼中是个乖孩子。但父母要求较严格，从小到大学习和生活一帆风顺。24岁时与现在的丈夫自由恋爱结婚，婚后夫妻感情一直很融洽，感觉很幸福。
三个多月前，她突然发现丈夫与一位年轻女子有不正当的关系，当时就觉得天要塌下来了，非常气愤，悔恨，交加，与丈夫大吵了一场。虽然丈夫一直表示悔改，但是自己就是不能原谅他。曾想到离婚，但顾虑重重。离婚吧，自己今后的日子怎么过，别人会怎么看自己；不离吧，自己又不愿再这样生活下去。在这种矛盾中，日渐憔悴，情绪低落，脾气变得暴躁。遇到别人谈论婚姻话题时，就特别敏感、脆弱，后来甚至看到年轻人谈恋爱，都感到受不了。虽然还能坚持工作，但是主动性较前降低，生活的兴趣也大不如从前了。自己也想通过一些途径改变现状，如向朋友倾诉，寻求帮助等，但始终难以解脱，故前来进行心理咨询。
依据以上案例，回答以下问题：
1．该求助者的主导症状是什么？请说明依据。
2．与该求助者进行谈话时，对谈话内容的选择应把握什么原则？
3．与该求助者进行摄入性谈话时，应注意哪些内容？
4．结合该案例，谈谈如何把握咨询效果评估的时间和方法？
 

正确答案:
1．该求助者的主导症状是抑郁，初步印象是严重心理问题。
依据如下：
(1)该求助者终日悔恨和痛苦，对许多事情都提不起精神，觉得工作、生活没有意思，对未来悲观、失望，这说明存在明显的情绪低落。
(2)该求助者主动性下降，生活兴趣不大如前，这说明存在明显的兴趣减少。
(3)该求助者有易激惹、注意狭窄等情绪症状以及睡眠障碍、食欲下降等躯体症状。
(4)该求助者迫切地希望改变上述状态。综合分析，确定该求助者的主导症状是抑郁，而且程度比较严重（上述症状每天持续存在，并且已经三个多月），抑郁已经充分泛化（表现在遇到别人谈论婚姻问题时，就特别敏感、脆弱）。
2．选择谈话内容的原则包括：
(1)适合求助者的接受能力，符合求助者的兴趣。
(2)积极。
(3)有效。
3．与该求助者进行摄入性谈话时的注意事项包括：
(1)态度必须保持中性。
(2)提问中避免失误。
(3)咨询师在摄入性谈话中，除提问和引导性语言之外，不能讲任何题外话。
(4)不能用指责、批判性的语言阻止或扭转求助者的谈话内容。
(5)在摄入性谈话后，不应给出绝对性的结论。
(6)结束语要诚恳、客气，不能用生硬的话做结束语，以免引起求助者的误解。
4．咨询效果的评估时间和评估方法如下：
(1)咨询效果的评估时间：
①在开始1次或几次咨询后进行评估。
②在咨询结束前评估。
③在咨询后追踪复查时评估。
(2)咨询效果的评估方法：
①对照咨询前后的心理测验结果进行评估。
②根据该求助者的自我报告进行评估。
③根据该求助者家人、朋友、同事的报告进行评估。
④根据该求助者社会生活适应状况的改变程度进行评估。
⑤根据咨询师对该求助者各方面的观察进行评估。
 
3．一般资料：陈某，女性，23岁，未婚，中专文化
求助者主诉：与人交往时紧张、局促不安已三年，羞见生人，回避社交一年余。因严重影响生活和工作而前来门诊咨询。
求助者自述：某日上课，发现新来的青年男教师似乎老是注意自己，颇难为情。课后对镜子观察，并未发现装束有何刺眼之处，不禁浮想联翩，心慌气促，以后只要遇上该教师便言行失措。久之，似觉同学们也洞察其心中秘密，于是与同学们相处也不自然了。毕业后，父母告诫求助者："听领导的话，守规矩，不要让人讲闲话。"求助者奉为信条，努力工作，上班时从不参与同事们的闲谈。有时同事主动与其交谈，也因不敢正视对方而佯装做其他事，或托辞走开。其办公桌面壁而放，背对同事，上下班故意加快或放慢速度，避免与人同行。自知如此做实在无必要，甚至于会遭到他人非议，但又不敢与人相处，常因此陷入矛盾之中。后经人介绍相识一男友，才貌均可，但不能像其他年轻人那样相互依偎在花前月下，挽手出入剧院、商场；尽管每次下决心，却又马上心慌、脸红，以至勇气全消。偶尔邀赴约，也是故意姗姗来迟。
一次男方父亲寿辰，被特邀赴宴，求助者无辞推托，几天前便开始忐忑不安，惶惶心慌气促，四肢发颤。待到公婆见面时，顿觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次。众人将她急送医院就诊。以后，几乎羞见一切外人，甚至与家人用餐也有些不自然。为避免这种窘境，常托辞休息在家，以免交往。自诉"得了一种怪病，怕见人的病。"深知这种害怕毫无必要，但事到临头又紧张不已，自己对此百思不解，因而苦恼、不安，迫切要求医治。
咨询师了解到的情况：求助者姐妹二人，排行老大。幼年家境不宽裕。父亲平日寡言，性格暴躁，动辄训斥。母亲懦弱厚道，逆来顺受，妹妹活泼好动，常受父母打骂。求助者童年身心发育正常，懂事甚早。自诉入学前便颇知几分人情。文静、朴实、举止谨慎，懂礼貌、学习刻苦，成绩优良，常常因为某次考试未得第一名，或某次未受表扬，而抱怨或自责。19岁时进入某专科学校，在花枝招展的女同学们面前颇感压力立志发愤读书，以示不随波逐流，但成绩平平，故时而气馁、悲观，时而忿忿不平，甚至有嫉妒之意。然而在公开场合却又显得不以为然，落落大方。长时间注意同学们对自己的态度，如言语中有无含沙射影？眼神中有无蔑视怠慢？
根据案例，请回答以下问题：
1．对该求助者目前的状态进行资料整理。
2．对该求助者的初步诊断及依据是什么？
3．心理咨询师尚应收集该求助者哪些方面的资料？
4．如何对该求助者的心理活动进行定性分析？
 

正确答案:
1.对该求助者目前的状态进行如下的资料整理：
(1)精神状态：①紧张不已、苦恼；②局促不安。
(2)生理功能改变，即躯体异常感觉：心慌气促、四肢发颤，头昏目眩，满身大汗。
(3)社会功能状况：几乎羞见一切外人，甚至与家人用餐也有些不自然，常托辞休息在家。
2.(1)对该求助者的初步诊断是社交恐怖症。
(2)该案例诊断的依据主要包括以下几点：
①根据病与非病的三个原则，排除精神病的诊断。
第一，主观世界与客观世界的统一性原则。正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事实的规定性时便形成妄想。这些都是观察和评价人的精神与行为的关键，称为同一性（或统一性）标准。在精神病学临床上，常把"自知力"作为是否有精神病的指标。本案例中的求助者对自己的心理问题有自知力，多次想来咨询，有主动求医的行为。
第二，精神活动的内在协调一致性原则。人类的精神活动可以被分为知、情、意等部分，但它自身确实是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系。该求助者的知情意是统一、一致的，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状。
第三，个性的相对稳定性原则。每个人在长期的生活道路上，都会形成自己独特的人格心理特征。这种人格特征一旦形成，便有相对的稳定性；在没有重大外界变革的情况下，一般是不易改变的。根据案例描述可知求助者的性格特点并未发生改变。
②社交恐怖症表现为怕与人见面、谈话，见人就紧张，面红耳赤，颤抖，因此常独居屋内避不见人。根据案例描述该求助者的症状主要为紧张不安，羞于见人，该求助者可诊断为社交恐怖症。
3.咨询师还应该了解该求助者的如下资料：
(1)该求助者的出生情况。
(2)该求助者的既往疾病史。
(3)该求助者的早年回忆，有无负性情绪记忆。
(4)该求助者的既往心理咨询史。
(5)该求助者的既往心理测验情况。
(6)该求助者的朋友、同事反映的情况。
(7)该求助者是否存在未暴露的症状，如被害妄想等。
(8)该求助者的娱乐活动。
(9)该求助者个人内心世界的重要特点。
4.对该求助者的心理活动可以从以下几个方面进行定性分析：
(1)根据判断正常心理活动与异常心理活动的三项原则，可知该求助者的心理活动在形式和内容上与客观环境保持一致，符合统一性原则；知情意各种心理过程之间协调一致；其个性相对稳定，故其心理活动在正常范围。
(2)从求助者的"求医行为"来判断，希望尽快解决，因此前来进行心理咨询。可知本案例中求助者表现出强烈的求治愿望而主动求医。
(3)从求助者对"症状"的"自知"程度来分析，可知本案例中求助者能认识到自己的心理行为异常，也能分析其产生的原因，希望通过一定的方法来解决。