一、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
（1-4题共用题干）
男性，58岁。胆囊炎胆石症手术后3d，高热持续不退，咳嗽，咳黄脓痰，伴右侧胸痛。胸部X线摄片示右下肺大片实变伴不规则透亮区。
1．提问：该病例首先考虑为何种肺炎
A．厌氧菌
B．革兰氏阴性杆菌
C．肺炎链球菌
D．化脓性链球菌
E．表皮葡萄球菌
F．医院内获得性肺炎
G．社区获得性肺炎
2．在获得病原学诊断前其经验性抗菌治疗应选择
A．大剂量青霉素
B．林可霉素
C．第三代头孢菌素
D．第四代头孢菌素
E．第二代头孢菌素
F．抗厌氧菌药物
G．氨基糖苷类抗生素
3．提示：第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素治疗72小时后症状无改善。提问：有可能出现的主要原因是
A．药物未能覆盖致病菌
B．合并有特殊病原体感染如真菌、病毒
C．出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫制剂)
D．同时存在肺外感染
E．药物热
F．细菌耐药
4．提问：为防止手术后医院内获得性肺炎，推荐的措施是
A．术后转ICU病房
B．进入层流室严格隔离
C．预防性应用广谱抗生素
D．选择性消化道脱污染和保持胃液酸度
E．预防性应用抗真菌药物
F．预防性应用抗厌氧菌药物
正确答案:1．BF；2．CDG；3．ABCDEF；4．D解题思路：8.入院时不存在也不处于潜伏期，入院后48小时感染的肺炎为医院内获得性肺炎，革兰氏阴性杆菌感染在医院内获得性肺炎占50％。
9.第三、四代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素对于革兰氏阴性杆菌感染有效。
10.经过积极治疗无效，上述情况均有可能为主要原因，需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。
11.医院获得性肺炎的内源性感染主要来自口咽部和胃肠道定植菌。正常胃液pH约为1，是无菌的，在重危患者中为预防和治疗应激性溃疡出血，常使用H2受体阻滞剂或碱性药物，pH升至4时便有大量肠道革兰氏阴性杆菌在胃内繁殖和定植，并逆行至口咽部，在留置胃管患者尤其容易发生这种内源性细菌易位或移居。当其吸入下呼吸道便引起医院内获得性肺炎。为此，预防医院内获得性内源性肺炎感染的重要措施之一是保持胃液酸度。此外，近年来提倡应用选择性消化道脱污染也是预防内源性感染的有效方法。
（5-11题共用题干）
男性，35岁。3d前遇雨淋透衣衫。昨起畏寒高热，咳嗽，以干咳为主，偶见带铁锈色黄痰，伴右侧胸痛就诊。体检：急性病容，体温38．9℃。右上肺叩实，闻及支气管呼吸音。心率102次／分，律齐，心音强。
5．提问：该病例最可能的诊断是
A．肺炎衣原体肺炎
B．肺炎支原体肺炎
C．肺炎链球菌肺炎
D．流感嗜血杆菌肺炎
E．肺炎克雷白杆菌肺炎
F．金葡菌肺炎
G．嗜肺军团菌肺炎
6．提示：若此病考虑为肺炎球菌肺炎提问：其病理改变分期为
A．充血期
B．红肝变期
C．灰肝变期
D．机化期
E．消散期
F．渗出期
7．提问：该肺炎可出现的并发症有
A．胸膜炎
B．心包炎、心肌炎
C．机化性肺炎
D．末梢循环衰竭
E．脑膜炎
F．感染性休克
8．提问：该病例最可能的典型X线征象是
A．大叶实变
B．支气管周围炎
C．跨叶段的肺浸润
D．肺叶浸润伴空洞形成
E．散在多发性浸润
F．肺段或肺叶实变影中可见支气管充气征
9．提问：该肺炎合并感染性休克时的治疗措施有
A．补充血容量，纠正休克
B．大剂量青霉素
C．保暖、高流量吸氧
D．防止心、肺及肾衰竭
E．若合并脓胸，需置管引流
F．在扩容纠酸基础上应用血管活性药物
10．提示：该病例痰培养细菌对上述药物耐药或用药48h未见效。提问：此时抗菌治疗可选择
A．第一、二代头孢菌素
B．庆大霉素
C．B内酰胺类抗生素
D．多肽类抗生素
E．具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素
F．大环内酯类抗生素
G．喹诺酮类抗生素
11．提问：如果该例X线上在浸润病灶中出现了空腔，其诊断应重点排除
A．肺真菌感染
B．肺癌伴阻塞性肺脓肿
C．肺梗死
D．肺结核
E．肺大泡继发感染
F．支原体感染
正确答案:5．C；6．ABCE；7．ABCDEF；8．AF；9．ABCDEFG；10．AFG；11．D解题思路：1.肺炎链球菌肺炎典型症状为急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛。
3.肺炎链球菌肺炎患者，上述并发症均可出现，但近年来，肺炎链球菌肺炎患者出现并发症的情况已很少见。
4.肺炎链球菌首先引起肺泡壁水肿，渗出，含。菌渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，故叶间分界清楚，支气管很少受累，出现实变影中可见支气管充气征。
6.肺炎球菌肺炎首选青霉素，但耐药或过敏时，可应用第一、二代头孢菌素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、林霉素。
7.支原体感染影像学上不会出现空腔，其他诊断病史不支持。年轻人首先要排除结核。
