一、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
（1-5题共用题干）
男性40岁。患类风湿关节炎合并肺间质纤维化，应用激素维持治疗。近1周来咳嗽，痰稍带脓性，低热。2d前起气急逐渐加重，前来就诊。体检：明显气急、紫绀，两下肺广泛湿啰音。心率110次／分，律齐。动脉血气分析(呼吸空气)示pn7．48，PaCO24kPa(30mmHg)，PaO26kPa(45mmHg)。
1．该患者的肺部感染最可能的致病菌是
A．革兰氏阴性杆菌
B．革兰氏阳性球菌
C．厌氧菌
D．革兰氏阴性球菌如莫拉卡他菌
E．特殊病原体如分枝杆菌、卡氏肺孢子虫等
2．关于本例呼吸兴奋剂的应用，你认为下列哪种意见是正确的
A．有弊无益或弊多利少，不应使用
B．可以增加通气，改善缺氧
C．可以常规使用
D．可以试用
E．绝对没有用药指征
3．经过积极治疗气急不见改善，关于机械通气治疗指征，你认为下列哪种意见是比较合理的
A．有指征，因为机械通气改善气体分布、减少呼吸功，纠正缺氧，赢得时间控制感染
B．没有指征，因为患者PaCO2低于正常，而机械通气主要作用是增加通气，纠正CO2潴留
C．只作为一种无奈的选择
D．反而容易引起并发症和感染复杂化。具有强力反指征
E．取决于患者是否接受
4．机械通气治疗呼吸衰竭，为避免过度通气，应采取下列哪项措施
A．动脉血气分析监测，适当调节参数，或加用死腔
B．可允许一定的过度通气
C．加用酸性药物，防止碱血症
D．使用镇静剂，抑制呼吸中枢
E．以上都不是
5．患者应用PEEP，但PaO2仍低于8kPa(60mmHg)，进一步处理的最佳选择是
A．提高FiO2，不必考虑是否有氧中毒
B．提高PEEP压力
C．改用其他通气模式
D．提高FiO2％及PEEP压力
E．血流动力学和呼吸生理学监测，拍摄胸片，寻找原因，采取相应措施
正确答案:1．A；2．E；3．A；4．A；5．E解题思路：5.肺间质性疾病其呼吸衰竭为气体交换障碍，而非通气不足。呼吸兴奋剂增强呼吸驱动，肺间质性疾病所致顺应性降低不足难以适应其驱动增加的需要，反而增加呼吸困难和氧耗，故呼吸兴奋剂绝对没有指征。
（6-10题共用题干）
男，60岁，2个月来干咳，呼吸困难进行性加重。体检：杵状指，肺底部Velcro啰音。胸片示双肺弥漫分布的网结状阴影，HRCT示双下肺沿胸膜分布的蜂窝状阴影。BALF示中性粒细胞比例增高。
6．提问：本患者最可能的诊断为
A．寻常性间质性肺炎
B．脱屑性间质性肺炎
C．过敏性肺泡炎
D．结节病
E．隐源性机化性肺炎
F．肺泡蛋白质沉积症
7．提示：肺间质纤维化特征为限制性通气功能障碍。提问：主要表现为
A．一氧化碳弥散量(DLCO)增加
B．残气容积(RV)增加或正常
C．FEV1／FVC正常或增加，而YLC减少
D．RE／TLC明显增加
E．Ⅱ型呼吸衰竭
F．气道阻力增加
G．Ⅰ型呼吸衰竭
8．提示：此病考虑为特发性肺纤维化(IPF)。提问：对于下列叙述不正确的是
A．可有血沉增快
B．激素治疗效果好
C．肺功能示限制性通气障碍
D．肺功能示弥散功能降低
E．类风湿因子滴度可增高
F．抗核抗体可出现阳性
G．丙种球蛋白可减低
9．提示：此患者住院后查血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭。提问：该患者呼吸衰竭的氧疗应该是
A．低流量持续吸氧
B．FiO可以放宽，以<50％为宜
C．高浓度吸氧，可>50％，尽快纠正缺氧
D．间歇吸氧，FiO2不限
E．先用高浓度，以后低浓度维持
F．低流量间断吸氧
10．提示：患者氧疗效果不佳，Ⅰ型呼吸衰竭不能纠正。提问：如果采用机械通气，其通气形式宜采取
A．负压通气
B．反比通气
C．高频通气
D．低潮气量、较快呼吸频率，或加用PEEP
E．较高潮气量、较慢呼吸频率
F．高潮气量、较快呼吸频率
正确答案:6．A；7．CG；8．BG；9．B；10．D解题思路：1.过敏性肺泡炎、结节病BALF，示淋巴细胞比例增高；肺泡蛋白质沉积症是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。
2.残气容积(RV)增加、RV／TLC明显增加、气道阻力增加为阻塞性通气功能障碍的特点；肺间质纤维化特征一氧化碳弥散量(DICO)减低；肺间质纤维化多见于Ⅰ型呼吸衰竭。
3.目前治疗效果有限，可以采用激素治疗，但效果不确定。丙种球蛋白可增加。
4.Ⅰ型呼吸衰竭应高流量吸氧，但FiO以<50％为宜，防止出现氧中毒。
5.肺间质纤维化患者出现呼吸衰竭呼吸频率很快，通气量少，故机械通气采用低潮气量、较快呼吸频率，才能配合患者改善呼衰。
