案例问答题
一、案例问答题
1．一般资料：求助者，男性，32岁，已婚，博士，公司职员。
求助者主述：快半年了，我为工作的事烦，心情不好，情绪低落，内心很乱。
求助者自述：我博士毕业后选了一家军队单位，进了部队的门，我才发现自己选错了。我坚决要求转业，经过三年不懈的努力，我终于到了一家和我专业非常对口的地方公司。没有了部队纪律的约束，我觉得真自由，但新问题又来了。公司虽然挣钱多，但远没有我想象的那样好，我有些后悔从部队转业了。一次吃饭，一位朋友说他先在军队工作后来转业了，博士毕业后又回到了部队。我心里一亮，别人可以二次入伍，我也可以啊。我找到原部队的领导，提出想回去的要求。可领导却解释说没有这种规定，我特别生气，明明人家都这样办了，他们还说不可能……什么原因啊？还不是我当初要走，没给他们面子，他们趁机找我麻烦。我就去上级机关讨说法，可他们的解释也一样。我很后悔，自己当初一步走错，现在步步错，觉得特别难受，心烦。我生他们的气，更生自己气，苦恼，没兴趣工作，打不起精神，没什么胃口，晚上有时折腾到夜里三四点才睡，经常头昏脑胀的，注意力总集中不起来，特别爱对人发脾气，也不愿意出门见人，各种各样的应酬都推掉了。我希望您能帮帮我。
心理咨询师的观察与了解：求助者性格较内向，柔弱，从小就要求把事情做好，从小到大学习和生活比较顺利。博士毕业后到军队保密单位工作，自觉难以适应，后转业到地方工作，又对地方单位不满意。现不愿上班，对什么事都不感兴趣，白天无精打采，晚上睡不着，体重下降了20多斤。
根据以上案例，请回答以下问题：
1．对该求助者做出初步诊断并说明依据。（30分）
2．心理咨询师应怎样与求助者商定咨询方案，咨询方案的主要内容包括什么？（30分）
3．心理咨询师应该怎样与求助者建立良好的咨询关系？（20分）
4．针对本案例，心理咨询师使用了合理情绪疗法，请简述修通阶段的常用技术。（20分）
 
 

正确答案:
1.根据案例描述，初步诊断为严重心理问题。其依据如下：
(1)排除精神病性障碍：依据掌握判断正常与异常的心理活动的三项原则，即主观世界与客观世界的统一性原则，也就是是否有自知力；精神活动的内在协调一致性原则；个性的相对稳定性原则。求助者的思维正常，主客观世界统一，且个性稳定，因此排除精神病性障碍。
(2)排除神经症：心理冲突有变形与常形之分。变形是指与现实环境没有什么关系，且不带有明显的道德色彩。心理冲突的变形是神经症性的，而心理冲突的常形是大家都有的经验。本案例求助者的心理问题有明显的现实诱因，且含一定的道德属性，属于常形心理冲突，可以排除神经症。
(3)一般心理问题是由现实因素激发，持续时间较短，情绪反应能在理智控制之下，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。严重心理问题是由相对强烈的现实因素激发，初始情绪反应剧烈、持续时间长久、内容充分泛化的心理不健康状态，有时伴有某一方面的人格缺陷。本案例求助者情绪反应的持续时间长久，而且内容充分泛化，影响了正常工作和生活，因此求助者属于严重心理问题。
2.(1)心理咨询方案由双方在相互尊重、平等的气氛中共同商定。
(2)心理咨询方案经双方商定可以有所调整。
(3)心理咨询方案应包括以下七个方面的内容：
①咨询目标
双方应首先商定明确的咨询目标，而且应该符合咨询目标有效性的七个要素，主要包括：属于心理学范畴；积极的；具体或量化的；可行的；可以评估的；双方接受的；多层次统一的。
②咨询的具体心理学方法或技术的原理和过程
在商定咨询方案时，应商定采用何种咨询方法和技术，咨询师应向求助者介绍准备采用的心理学方法或技术的原理、过程和使用注意事项等。
③咨询的效果及评价手段
在商定咨询方案的过程中，双方应明确咨询结束时预期达到的咨询目标和效果并协商采用何种评估方甚和手段对是否实现目标和达到何种效果进行评估。
④双方各自的特定责任、权利和义务
⑤咨询次数与时间安排
双方商定的咨询次数以每周1-2次为宜，次数过多可能因求助者无暇进行自我探索和改变而影响效果。
⑥咨询的相关费用
咨询的相关费用不需要双方进行商定，但需要在咨询开始前的简介中向求助者明确说明。
⑦其他问题及有关说明
咨询中如有特殊情况，应具体说明。咨询方案商定后，可以根据实际咨询情况处理。
3.咨询关系是指心理咨询师与求助者之间的相互关系，咨询关系在咨询中具有非常重要的意义。任何心理咨询学派的理论与方法，都必须以良好的咨询关系为平台，所以，建立良好的咨询关系是心理咨询的核心内容。
咨询关系的建立与维护受到咨询师与求助者的双重影响。首先，心理咨询师的咨询理念、咨询态度、个性特征等等对咨询关系的建立与维护有至关重要的影响。其次，求助者的咨询动机、合作态度、期望程度、悟性水平、自我觉察水平、行为方式以及对咨询师的反应等也会在一定程度上影响咨询关系与咨询效果。
咨询师要与求助者建立良好的咨询关系，具体内容如下：
(1)对求助者表达尊重。尊重意味着完整接纳，意味着一视同仁，意味着以礼待人，意味着信任对方，意味着保护隐私，尊重应以真诚为基础。
(2)营造热情、温暖的氛围。初次来访时适当询问，表达关切，注意倾听求助者的叙述，咨询时耐心，认真，不厌其烦。
(3)表达真诚。真诚是内心的自然流露，不是靠技巧所能获得的，真诚建立在对人的乐观看法、对人有基本的信任、对求助者充满关切和爱护的基础上，同时也建立在接纳自己、自信谦和的基础上。真诚应是咨询师的基本素质。
(4)表达共情。咨询师应走出自己的参照框架而进入求助者的参照框架，必要时要验证自己是否做到共情，要因人而异，表达共情要善于使用躯体语言，要善于把握角色，应考虑到求助者的特点和文化背景。
(5)积极关注来访者。避免盲目乐观，反对过分消极，立足实事求是。
4.修通阶段的工作是合理情绪疗法中最主要的部分。所谓修通，就是咨询师运用多种技术，使求助者修正或放弃原有的非理性观念，并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。其具体方法如下：
(1)与不合理信念辩论。改变求助者不合理的信念，可以通过与求助者辩论的方式进行。这种辩论的方法是指从科学、理性的角度对求助者持有的关于他们自己、他人及周围世界的不合理信念和假设进行挑战和质疑，以改变他们的这些信念。辩论是合理情绪疗法最常用、最具特色的方法，它来源于古希腊哲学家苏格拉底的辩证法，即所谓"产婆术式"的辩论技术。这种方法主要通过咨询师积极主动的提问来进行，咨询师的提问具有明显的挑战性和质疑性的特点，其内容紧紧围绕着求助者信念中非理性的成分。由案例描述可知求助者有绝对化要求这一不合理信念--即部队必须再次接受我回去工作的请求，咨询师可以直接提出："部队有什么理由必须再次接受你的请求？"此外，咨询师也可以用"黄金法则"来驳倒求助者对别人和周围环境绝对化的要求，即告诉求助者"像你希望别人如何对待你那样去对待别人。"让求助者明白自己有理由选择离开部队，那么部队同样也有理由选择不接受求助者再次回来的要求。另外对于求助者过分概括的不合理信念--"一步错，步步错"，咨询师相应的提问方式可以是："你觉得当转专业是个错误，于是使自己现在整个工作都错了吗？""你觉得现在工作专业对口也是个错误？""你觉得现在挣钱更多也是错误？"
(2)合理情绪想像技术。求助者的情绪困扰，有时就是他自己向自己传播的烦恼，例如，他经常给自己传播不合理信念，在头脑中夸张地想像各种失败的情境，从而产生不适当的情绪和行为反应。合理情绪想像技术就是帮助求助者停止这种传播的方法，其具体步骤可以分为以下三步：
首先，使求助者想像进入到产生过不适当的情绪反应或自感最受不了的情境之中，让他体验在这种情境下的强烈情绪反应。
其次，帮助求助者改变这种不适当的情绪体验，并使他能体验到适度的情绪反应。这常常是通过改变求助者对自己情绪体验的不正确认识来进行的。
最后，停止想像。让求助者讲述他是怎样想的，自己的情绪有哪些变化，是如何变化的，改变了哪些观念，学到了哪些观念。对求助者情绪和观念的积极转变，咨询师应及时给予强化，以巩固他获得的新的情绪反应。
(3)家庭作业。认知性的家庭作业也是合理情绪疗法常用的方法。它实际上是在咨询师与求助者之间的一次咨询性辩论结束后的延伸，即让求助者自己与自己的不合理信念进行辩论，主要有以下两种形式：RET自助表和合理自我分析报告。
RET自助表是先让求助者写出事件A和结果C；然后从表中已列出的十几种常见不合理信念中找出符合自己情况的B，或写出表中未列出的其他不合理信念；要求求助者对B逐一进行分析，并找出可以代替那些B的合理信念，填在相应的栏目中；最后一项，求助者要填写出他所获得的新的情绪和行为。完成RET自助表实际上就是一个求助者自己进行ABCDE工作的过程。
合理自我分析(RSA)和RET自助表基本上类似，也是要求求助者以报告的形式写出ABCDE各项，只不过它不像RET自助表那样有严格规范的步骤，但报告的重点要以D即与不合理信念的辩论为主。
除认识性的家庭作业外，合理情绪疗法还包括许多其他形式的家庭作业，如情绪性或行为方面的家庭作业形式，要求求助者在咨询师的指导下，自己进行练习，并对自己每天的情绪和行为表现加以记录，对那些积极的、适应的行为和情绪，求助者要及时予以自我奖励。
(4)其他方法。合理情绪疗法虽然是一种高度的认知取向的治疗方法，但也强调认知、情绪和行为三方面的整合。因此在合理情绪疗法中也会经常见到一些情绪与行为的治疗方法和技术。
除此之外，在情绪方面经常使用的方法还包括对求助者完全的接受和容忍。这表现为不论求助者的情绪和行为表现是多么荒谬和不合理，咨询师也要理解和接受他们，承认并尊重他们作为一个人的存在，而不是厌恶和排斥他们。此外咨询师还要鼓励求助者自我接受，即在接受自己好的方面的同时，也要接受自己不好的方面，它只表明对求助者作为可能犯错误的人类一员的尊重。除情绪的方法外，合理情绪疗法也接受了许多社会学习的理论观点，并在治疗中应用一些行为技术，但这些技术并不是仅仅针对求助者表面症状，其目的是为了进一步根除不合理信念，建立以合理的观念和情绪稳定性为主的行为。自我管理程序是常用的方法之一，这是根据操作条件反射的原理，要求求助者运用自我奖励和自我惩罚的方法来改变其不良的行为方式。另一种方法被称为"停留于此"(stay-in-there)，即鼓励求助者呆在某个不希望的情境中，以对抗逃避行为和糟糕至极的想法。这些方法都可以以家庭作业的方式进行，目的是让求助者有机会冒险做新的尝试，并根据行为学习原理来改善不良的行为习惯，从而彻底改变求助者的不合理观念。除上面的方法，合理情绪疗法中的行为技术还包括放松训练、系统脱敏等。