中西医结合执业医师:53个经典病例分析附答案(一)

发布时间:2014-02-27 共1页

  1:高血压性心脏病病例分析

  [病例摘要]

  男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月

  五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

  查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

  化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级

  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

  3.肺部感染

  (二)诊断依据

  1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能

  平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率

  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

  3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音

  二、鉴别诊断(5分)

  1.冠心病

  2.扩张性心肌病

  3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

  三、进一步检查(4分)

  1.心电图、超声心动图

  2.X线胸片,必要时胸部CT

  3.腹部B超 1分

  4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-

  四、治疗原则(3分)

  1.病因治疗:合理应用降血压药

  2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药

  3.对症治疗:控制感染等

  2:左侧肺炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

  患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。

  体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

  化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

  (二)诊断依据

  1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

  2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

  3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

  2.急性肺脓肿

  3.肺癌

  三、进一步检查(4分)

  1.X线胸片

  2.痰培养+药敏试验

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染:抗生素

  2.对症治疗

  3:急性一氧化碳中毒病例分析

  [病例摘要]

  男性,65岁,昏迷半小时

  半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史

  查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称

  化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.急性一氧化碳中毒

  2.高血压病I期(1级,中危组)

  (二) 诊断依据

  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据

  2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据

  二、鉴别诊断(5分)

  1. 脑血管病

  2.其他急性中毒:安眠药等中毒

  3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

  三、进一步检查(4分)

  1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

  2.血气分析

  3.脑CT

  四、治疗原则(3分)

  1.吸氧,有条件高压氧治疗

  急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析

  [病例摘要]

  男性,65岁,持续心前区痛4小时。

  4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

  查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

  化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,

  plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据

  (一)诊断

  1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

  2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)

  3.糖尿病2型

  (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效

  2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音

  3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

  二、鉴别诊断(5分)

  1.心绞痛

  2.高血压心脏病

  3.夹层动脉瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.心电图、心肌酶谱

  2.床旁胸片、超声心动图

  3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

  四、治疗原则(3分)

  1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等

  2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

  3.溶栓和抗凝治疗

  4.糖尿病治疗可加用胰岛素

  5.高血压暂不处理,注意观察

  4:胃癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,52岁,上腹部隐痛不适2月

  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

  既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。

  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 胃癌

  (二)诊断依据

  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

  2.结膜苍白、剑突下深压痛

  3.上消化道造影所见

  4.便潜血2次(+)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胃溃疡

  2.胃炎

  三、进一步检查(4分)

  1.胃镜检查,加活体组织病理

  2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况

  3. 胸片

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查,胃癌根治术

  2.辅助化疗

  2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

  3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染

  4.防治并发症和预防迟发性神经病变

  5:梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史,查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。

  辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。

  [分析]

  6:右输尿管结石病例分析

  [病例摘要]

  男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月

  3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日

  查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。

  腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。

  化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.右输尿管结石(尿酸结石)

  2.右肾积水,肾功能轻度受损

  (二)诊断依据

  1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

  2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

  3. B超及IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张

  4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0.

  二、鉴别诊断(5 分)

  1.输尿管肿瘤

  2.阑尾炎

  3.尿路感染

  三、进一步检查(4 分)

  1.CT检查

  2.输尿管镜检查

  四、治疗原则(3分)

  1.碎石治疗或输尿管切开取石

  2.术后积极采取预防结石复发的措施

  7:胃癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,52岁,上腹部隐痛不适2月

  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

  既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。

  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 胃癌

  (二)诊断依据

  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

  2.结膜苍白、剑突下深压痛

  3.上消化道造影所见

  4.便潜血2次(+)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胃溃疡

  2.胃炎

  三、进一步检查(4分)

  1.胃镜检查,加活体组织病理

  2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况

  3. 胸片

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查,胃癌根治术

  2.辅助化疗

  8:急性前壁心肌梗死病例分析

  [病例摘要]

  男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时

  患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包

  查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断: 冠心病

  急性前壁心肌梗死

  室性期前收缩

  心功能Ⅰ级

  (二)诊断依据:

  1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)

  2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩

  3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4

  二、鉴别诊断(5分)

  1. 夹层动脉瘤

  2. 心绞痛

  3. 急性心包炎

  三、进一步检查(4分)

  1. 继续心电图检查,观察其动态变化

  2. 化验心肌酶谱

  3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗

  4. 化验血脂、血糖、肾功

  5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗

  四、治疗原则(3分)

  1. 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅

  2. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴,口服阿期匹林

  3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因

  4.有条件和必要时行介入治疗

  9:缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析

  [病例摘要]

  男性,56岁,心慌、乏力两个月

  两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

  查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

  化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.缺铁性贫血

  2.消化道肿瘤可能大

  (二)诊断依据

  1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

  2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

  二、鉴别诊断(5分)

  1.消化性溃疡或其他胃病

  2.慢性病性贫血

  3.海洋性贫血

  4.铁粒幼细胞性贫血

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查和铁染色

  2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

  3.血清癌胚抗原CEA)

  4.腹部B超或CT

  四、治疗原则(3分)

  1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术

  2.补充铁剂

  3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

  10:肺结核病倒分析

  [病例摘要]

  女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。

  患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。

  查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)

  2.糖尿病2型

  (二)诊断依据

  1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快

  2.查体,有低热,两肺上部有异常体征

  3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.支气管扩张

  2.肺脓肿

  3.肺癌

  三、进一步检查(4分)

  1.X线胸片

  2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测

  3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定

  四、治疗原则(3分)

  1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能

  2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素

  11:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 高血压病3级病例分析

  [病例摘要]

  男性,60岁,心前区痛一周,加重二天

  一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

  查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)

  心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)

  (二)诊断依据

  1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现

  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性心肌梗死

  2.反流性食管炎

  3.心肌炎、心包炎

  4.夹层动脉瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.心绞痛时描记心电图或作Holter

  2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像

  3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

  4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影

  四、治疗原则(3分)

  1.休息,心电监护

  2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

  3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗

  12:急性重症胰腺炎病例分析

  [病例摘要]

  女性,60岁,上腹痛2天

  2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。

  查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。

  化验:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L.尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 急性重症胰腺炎

  (二)诊断依据

  1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减

  2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

  3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

  4.既往有胆结石史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.溃疡病急性穿孔

  2.急性肠梗阻

  3.急性胃炎

  4.慢性胆囊炎急性发作

  三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超和CT扫描

  2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

  3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

  4.血气分析、血清正铁白蛋白

  5.肝肾功能

  四、治疗原则(3分)

  1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素

  2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)

  3.抗生素

  4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛

  5.必要时手术治疗

  13梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤病例分析

  [病例摘要]

  女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。

  1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。

  查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。

  本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤

  胆道结石待除外

  (二)诊断依据

  1.黄疸伴有大便颜色变浅

  2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性

  3.B 超示肝内胆管扩张

  4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛

  二、鉴别诊断(5分)

  1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

  2. 胆道炎症或结石

  3.肝胰肿瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.影像学检查:CT或MRI

  2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助

  四、治疗原则(3分)

  1.手术探查 切除肿瘤或引流

  2.体外引流:经皮经肝胆道引流

  备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌:

  14:胃溃疡,合并出血病例分析

  [病例摘要]

  男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时

  10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好

  查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。

  化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300 ×109/L,大便隐血强阳性。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.胃溃疡,合并出血

  2.失血性贫血,休克早期

  (二)诊断依据

  1.周期性、节律性上腹痛

  2.呕血、黑便,大便隐血阳性

  3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小

  4.Hb82g/L(<120g/L)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胃癌

  2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血

  3.出血性胃炎

  三、进一步检查(4分)

  1.急诊胃镜

  2.X线钡餐检查(出血停止后)

  3.肝肾功能

  四、治疗原则(3分)

  1.对症治疗

  2.抗溃疡病药物治疗

  3.内镜止血、手术治疗

  15:胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

  6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。

  既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。

  查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.胆总管结石

  2.并发:化脓性胆管炎

  梗阻性黄疸

  (二)诊断依据

  1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征

  2.DBIL(直胆)及WBC升高

  3.有胆囊结石二次手术史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

  2.胆道下端肿瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.B超、CT

  2.发作期避免应用ERCP或PTC

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染措施

  2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流

  备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

  16:糖尿病2型病例分析

  [病例摘要]

  女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月

  十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。

  查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。

  化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病

  2.高血压病I期(2级,中危组)

  (二)诊断依据

  1.糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)

  2.高血压病I 期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据

  二、鉴别诊断(5分)

  1.糖尿病1 型

  2.肾性高血压

  3.肾病综合征

  三、进一步检查(4分)

  1.24小时尿糖、尿蛋白定量

  2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

  3.肝肾功能检查,血脂检查

  4.眼科检查

  5.B 超和超声心动图

  四、治疗原则(3分)

  1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动

  2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理

  3.控制血压:降压药物,低盐饮食

  17:慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

  [病例摘要]

  男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天

  32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。

  查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

  化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

  (二)诊断依据

  1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素

  2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)

  3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型

  二、鉴别诊断(5分)

  1.下尿路感染

  2.肾、尿路结核

  3.尿道综合征

  4.慢性肾小球肾炎

  三、进一步检查(4分)

  1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

  2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)

  3.泌尿系影像学检查(IVP),B 超

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染治疗:合理有效抗生素

  2.去除诱因,防止复发

  18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天

  患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。

  查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。

  辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

  2. 胆囊炎、胆石症

  (二)诊断依据

  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧

  2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征

  3.WBC 升高,血钙下降

  4.影像学检查所见:B超、腹平片

  二、鉴别诊断(5分)

  1.消化道穿孔

  2.急性胆囊炎

  3.急性肠梗阻

  三、进一步检查(4分)

  1.血尿淀粉酶

  2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定

  3.腹部CT

  四、治疗原则(3分)

  1.禁食,胃肠减压

  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

  3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查

  备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

  19:梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析

  [病例摘要]

  男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院

  患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史

  查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常

  实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石

  (二)诊断依据

  1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧

  2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现

  3.有胆囊结石病史

  4.实验室检查有轻度黄疸所见

  5.B 超示胆总管可疑扩大

  二、鉴别诊断(5分)

  1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

  2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主

  三、进一步检查(4分)

  1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

  2.影像学检查:CT、钡餐

  3.必要时以ERCP或内镜超声协助

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查 总胆管切开探查,引流

  2.或EPT手术

  备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石

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