案例问答题
一、案例问答题
1．一般资料：求助者，男性，37岁，离异，本科毕业，公务员。
求助者主述：半年多来我一直情绪不高，内心很乱、很烦、对什么事物都不感兴趣，白天无精打采，晚上睡不着，体重下降了30多斤。
求助者自述：我大学毕业后一直在机关工作，工作上应该说是很顺利的，35岁就当处长了，人际关系也不错，我对工作是很负责的，可以说是兢兢业业，领导、同事都看好我。收入比较稳定，已经购买了经济适用房。孩子很听话、很懂事。大约在春节左右，我偶然发现我妻子和一个男性网友来往非常密切，我很生气，要她不再和网友联系，可我妻子辩解说他们之间没有什么见不得人的，居然还继续交住。我特别生气，一男一女来往的那么密切，能没有问题？和她吵了几次，她就是不改。我一气之下，提出离婚，她不同意，我就去法院打官司，最终判了离婚。后来我开始寻找自己的伴侣，但谈了几个，不是我看不上别人，就是别人看不上我。家里人都劝我复婚算了，我很矛盾，是复婚还是再找一个？其实我离婚后也挺后悔的，我和妻子是大学同学，还是有感情基础的，况且还有一个孩子，想到这些我有了和妻子复婚的想法。可一想到她和网友的事，而且还那么不听话，就想干脆再找一个算了。就在这时，没想到她原来不同意离婚的，听说我有复婚的想法后，居然很快找了一个人结婚了。这可把我气死了。后来听说她不是嫁给原来那个网友，我又后悔，觉得可能是错怪她了。我恨自己犹豫不决，耽误了时间，觉得特别窝囊和委屈，真难受。我心烦，我生她的气，更生自己的气，为此情绪不高，没兴趣干工作，一天到晚打不起精神，没什么胃口，晚上睡不着，有时折腾到夜里三四点才睡，经常头昏脑胀的，注意力总集中不起来，特别爱对人发脾气。现在我不愿意出门见人，各种各样的应酬都推掉了。这事让我很苦恼。我们领导说心理咨询能帮我解除痛苦，我希望您能帮帮我。
咨询师的观察与了解：求助者从小做事情就要求做好，性格较内向，从小到大学习和生活比较顺利。大学毕业后进入机关工作，自我要求严格，工作踏实努力，人际关系良好，因婚姻问题苦恼。现强打精神上班，但经常出错。
根据案例，请回答以下问题：
1．分析案例，对该求助者做出诊断并说明诊断依据。（30分）
2．在咨询中应避免出现的不恰当的提问方式是什么？(20分)
3．心理咨询师怎样就咨询目标的有效特征与求助者商定咨询目标？（30分）
4．在本案例中心理咨询师使用了阳性强化法帮助求助者改变行为，请写出阳性强化法的原理及工作程序。（20分）
 
 

正确答案:
1.(1)该求助者诊断为心理正常、心理不健康、严重心理问题--抑郁状态。
(2)诊断依据如下：
①心理（精神）诊断的基本原则是由重到轻、由粗到细。
②求助者的主观世界与客观世界是统一的，心理活动有内在一致性，人格具有相对稳定性，求助者有自知力，主动求医，无幻觉、妄想等重性精神障碍症状，因此，不属于重性精神障碍。
③引起求助者心理问题的原因是半年多前遭遇了婚姻问题这一较为强烈的、对个人威胁较大的现实刺激。求助者的心理冲突主要内容：对离婚行为后悔，在思考复婚还是再找一个时，原来的妻子又再结婚了，求助者对自己非常自责。
④求助者的临床症状包括：情绪不高、难受、心烦、苦恼、打不起精神、注意力集中不起来及爱对人发脾气等心理反应；并伴有睡不着、头昏脑胀、没胃口及体重下降等生理反应；其社会功能也明显受到影响，求助者不愿意出门，各种各样的应酬都推掉，没兴趣工作，上班强打精神，工作经常出错。症状持续时间已有半年之久。
⑤痛苦情绪被最初刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。
(3)鉴别诊断分析如下：
①依据区分正常与异常心理的三原则来排除重性精神病。首先，该求助者无幻觉、妄想等精神病性症状，说明其主客观世界是统一的；其次，求助者在遭遇婚姻问题后出现一些不良情绪反应和一些行为改变，说明知、情、意三者是协调的；第三，该求助者的个性是基本稳定的，只是脾气有所改变，容易发火。
②求助者以抑郁情绪体验为主，并有睡眠差、体重下降等表现。出现上述状况是具有明显的现实原因，与其目前的处境相一致。因此，可以排除抑郁症。
③该求助者的心理冲突是对离婚行为后悔，在思考复婚还是再找一个时，原来的妻子又再结婚了，求助者对自己非常自责；心理冲突是具有现实意义的，可以排除神经症。
2.关于如何提问的问题，应当在临床实践中认真对待，因为它直接影响求助者和心理咨询师的关系。在咨询中应避免出现的不恰当的提问方式包括：
(1)"为什么……"的问题。这类问题的含义对求助者是有强烈暗示性的，因为它明显地要求助者说明理由，暗示求助者的行为或情绪是错误的。这类问题可以改变形式，可以改为"怎样"和"什么"的形式。如："为什么你要和别人打架？"改为"你和某人一起干什么啦？""你为什么失约？"改为"你那里出了什么事啦？"等等。改变形式以后的问题，不带指责性，求助者没必要自我辩解，反而能引导他自我探索。
(2)多重选择性问题。比如："你有什么感觉，是沮丧还是生气？""上星期日你是离开家还是在家里呆着？"等。这类问题并不是开放性问题，仍然是封闭性问题，使咨询师获得的信息仍然受到限制。改变这种问题的办法是去掉选择部分，"你有什么感觉？""上星期日你都做了些什么？"
(3)多重问题。如："你认为他对这个问题的看法怎样呢？"或者，"他的父亲是怎样看这个问题的呢？你本人又是怎样做这件事的？"出现这种连珠炮性质的问题，可以使求助者不知所措，当然，只能回答他认为最重要的一个方面。对一件事从几个方面同时提出问题的做法，往往表现出心理咨询师急躁和没耐心，是那些没有经验和缺乏训练的咨询人员的表现。
(4)修饰性反问。这类问题实际上并不构成问题，因为它不需要回答也无法回答。比如"您只谈学生学习不好，可当今的教师水平和学校纪律又是个什么情况呢？""您知道，一个人怎么能发现真理呢？"这样的问题，常常使会谈陷入僵局。即便是把会谈接下去，也会把所谈的内容引向空洞和抽象的评价，离开具体问题，对求助者毫无益处。
(5)责备性问题。这是以反问形式责备求助者。如："现在这样，当初你干什么来着？""这件事你凭什么能肯定？"这种问题，对求助者能产生很大的威胁感，所以会立即引起防卫。这对推动会谈没任何好的作用，所以在咨询中应严加杜绝。
(6)解释性问题。这是心理咨询师表达自己对问题的看法和理解，而不是推动求助者去自我探索。和责备式提问一样，这类问题对求助者的自我探索作用很小，特别是与求助者观点不一致时，更不应以疑问方式反问对方。
3.心理咨询师应围绕咨询目标的有效特征与求助者商定咨询目标，具体如下：
(1)属于心理学范畴。咨询的任务是帮助求助者解决心理问题，因此咨询目标应该是属于心理学的范畴。对于不属于心理问题的求助，一般不属于心理咨询的范围。心理咨询主要涉及心理障碍、心理适应、心理发展等方面的问题。对于某些既存在躯体疾病同时又存在心理问题的求助者，心理咨询的目标不是解决躯体疾病而是应该针对躯体疾病引起的心理不适，或者针对引起躯体疾病的心理因素。此时心理咨询的目标可能和医学的目标有联系，但两者有明显本质的差异。在医疗部门虽然也会涉及心理咨询的思想和方法，但本质上是医学模式的。在心理咨询中，虽然有时也需要药物或其他医疗手段的辅助，但主要的或首要的是心理学的理论和方法。
(2)积极的。从心理咨询的性质来看，心理咨询的目标应该是积极的。一般来说，面对问题、解决问题是积极的，而回避问题则往往是消极的。咨询目标应该是积极的这一特征容易被某些咨询师所忽视，但其意义很大，咨询目标的有效性，在于咨询目标是积极的，是符合人们发展需要的。有些目标虽能解决求助者的问题，但如果是消极的，就不适合当作心理咨询的目标。
(3)具体或量化的。咨询目标是咨询师、求助者共同努力实现的目标。咨询目标若不具体，或没有量化，咨询中双方就难以执行也难以对咨询效果进行评估。咨询目标越具体，越量化，就越容易执行，也方便进行咨询效果评估。将对咨询目标具体或量化是商定咨询目标中一项非常重要的内容。求助者提出的目标可能比较模糊或抽象，有的仅仅是提出了方向，比如，希望自己更有能力。这时，咨询师就应该和求助者共同讨论希望更有能力具体是指什么，现在哪些方面存在不足，有哪些因素阻碍能力发展，又需要发展哪些能力等。经过双方讨论，使求助者模糊的目标逐渐清晰，具体起来，并能量化出来。通过一个个具体的步骤来实施，这也是大目标与小目标的关系，大目标要分解成几个不同层次的小目标，通过达成小目标而累积成大目标。具体目标是受终极目标指引的具体目标，而不是孤立的具体目标。
(4)可行的。咨询目标是需要双方在咨询中去实现的，因此应该商定在可行的范围内，而不要让咨询目标超出了求助者可能的水平，咨询目标没有可行性，双方也就很难去实现咨询目标。对于不可行的目标，咨询师要根据实际情况与求助者协商，争取将目标限定在可行的范围内。比如调整目标或把目标分解为一个个具体可行的小目标。对于由于咨询师的原因而难以达到目标的，咨询师也要同求助者讲清原因，重新制定目标或中止咨询或转介给合适的咨询师。
(5)可以评估的。咨询目标是双方要实现的目标，应该至少有一种评估手段或方法可以对目标的进展情况或是否实现进行评估。如果咨询目标无法评估，也不称其为咨询目标。咨询中双方可随时对目标实现情况进行及时的评估，这样有助于双方都看到变化，尤其是求助者能看到进步，鼓舞双方信心。通过评估，也可发现存在的不足及问题，及时调整目标或采取措施促进咨询目标的实现。
(6)双方接受的。一般来说，咨询目标是双方要实现的目标，应该由双方共同商定。但无论是求助者主动提出的还是咨询师提出的咨询目标，都应该是双方接受的。若双方的目标有差异，则应通过双方交流来修正，最终双方都接受为止。若无法协调，应以求助者的要求为主。尽管咨询师认为求助者提出的目标依然较高，但本着以求助者为主的思想，咨询师接受了。若咨询师实在无法认可求助者提出的咨询目标，经过讨论协商依然无法改变的，也可中止咨询关系或转介给其他的咨询师。
(7)多层次统一的。咨询目标多层次的统一含有三方面的含义，第一，如果仅有一个目标，则咨询目标的特征应该是统一的。即使某次咨询中商定的咨询目标是属于心理学范畴的、积极的但不具体，则不是统一的。第二，如果咨询目标不是单一而是多个的，则目标与目标间应该是协调统一的。第三，近期目标与远期目标，具体目标与长远目标应该是统一的。双方商定的咨询目标，既有眼前目标，又有长远目标；既有特殊目标，又有一般目标；既有局部目标，又有整体目标。有效的咨询目标应该是多层次目标的协调统一。若只重视眼前局部的目标，虽然也可促进求助者的变化，但其改变可能是个别的、局部的、表面的，甚至是暂时的。只有把这些变化纳入到一个更庞大的发展系统中去，才能促进求助者发生本质的变化。所以说咨询目标是多层次统一的。
4.阳性强化法是行为主义疗法之一，在心理咨询中有重要的应用。
(1)阳性强化法的基本原理
阳性强化法的理论基础是行为主义理论，行为主义理论认为人及动物的行为是后天习得的，是行为结果被强化的结果。如果想建立或保持某种行为，可以对其行为进行阳性刺激，即奖励，通过奖励强化该行为，从而促进该行为的产生和出现的频率，行为得以产生或改变。这就是阳性强化法的基本原理。
(2)阳性强化法的工作程序
①明确目标行为
所设定的目标行为应当是可以客观测量与分析并能够反复进行强化的。
②监控目标行为
详细观察和记录该目标行为发生的频率、强度、持续时间及制约因素，从而确定目标行为的基础水平。特别要注意目标行为的直接后果对不良行为所产生的强化作用。
③设计干预方案，明确阳性强化物
与求助者一起设计干预方案或塑造新的行为方案，以取得求助者的积极配合。这时不但应确认需要被干预或塑造的行为，还应确认采用何种干预形式和方法，并且确定使用何种强化物，以达到确实有效的强化与干预的目的。同时还应该根据实际情况的变化，随时调整干预方案，最终使新的行为结果取代以往不良行为产生的直接后果。
④实施强化
将行为与阳性强化物紧密结合，当求助者出现目标行为时立即给予强化，不能拖延时间，并向求助者讲清楚被强化的具体行为、目的、意义和方法，使求助者了解干预的目标，理解所用技术和方法的目的及意义，明确自己该怎么做，确立信心并主动配合。
⑤追踪评估
随着行为干预的进展，应让求助者本人也掌握和使用干预方法，学会把干预情境下所获得的效果巩固下来，并在干预程序结束之后，进一步发挥求助者的主观能动性，使求助者主动地把疗效扩展到日常生活情境中去，进行周期性的评估。