一、牙周－牙髓联合病变
（一）病因
牙周组织和牙髓组织在胚胎发生和解剖学方面是同源的，而且互相沟通，因此感染和病变可互相影响和扩散，导致联合病变的发生。
牙周组织与牙髓之间存在以下交通途径。
1、侧支根管 牙根侧支根管以根尖1/3处最多，多根牙的根分叉区也有较多侧支根管，有时同一个牙即有多个侧支根管。
2、牙本质小管 有10％部分牙颈部无骨质覆盖，牙本质直接暴露，此外牙颈部牙骨质很薄，容易被刮除，使牙本质暴露，牙本质小管贯通牙本质的全层，细菌的毒素产物、药物等均可双向渗透而互相影响。
3、根尖孔 是牙周组织和牙髓的重要通道，可交互传播感染。
（二）临床表现
1、牙髓病引起牙周病变 死髓牙的细菌产物可通过根尖孔或侧支根管引起根尖周病变或根分叉病变。
（1）较常见的类型是急性发作的根尖周感染形成脓肿时，脓液沿阻力较少途径排出；①可沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，迅速形成窄而深达根尖的牙周袋；②脓液可从根尖周组织穿通牙槽骨达到骨膜下，再沿骨膜向龈沟排脓。
临床特点：短期内形成深牙周袋排脓，而邻牙并无牙周病。及时行牙髓治疗，则病变很快愈合。若根尖周病未及时治疗而反复发作，则牙周排脓处有牙龈上皮向根方增殖形成袋上皮，并有菌斑长入龈下，牙周病变成立，表现为深牙周袋，溢脓，牙槽骨吸收，牙松动，X线片表现为根尖区阴影与牙槽骨吸收相连通。典型病变自根尖区向牙槽嵴顶处逐渐变窄呈“烧瓶形”。临床见到有牙髓病变或修复体的牙齿，若X线片有根分叉区阴影，而其他部位无明显牙周病变者，也应考虑牙髓源性病变的可能性。
（2）牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变 如根管壁侧穿，髓室或根管应用烈性药物（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂），均可通过根分叉区及侧支根管伤及牙周组织。
根管治疗后的牙齿，有的可发生纵裂，并可伴发局限的深牙周袋和牙槽吸收，早期可能在X线片上显示根侧牙周膜增宽。患者可反复发生牙周脓肿。
此类型典型特征：
（1）牙髓无活力或活力异常。
（2）牙周袋和根分叉病变局限于个别牙。
（3）与根尖病变相连的牙槽骨破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周组织基本正常或病变轻微。
2、牙周病变引起牙髓病变
（1）逆行性牙髓炎在临床很常见。由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处侧支根管进入牙髓，先引起根尖区牙髓充血和发炎，日久后，局部的慢性牙髓炎可急性发作，表现为典型急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙松动一般为Ⅱ度以上。诊断并不困难。
（2）长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激。轻者可引起修复性牙本质的产生，重者或持久后可引起牙髓炎症、变性、钙化甚至坏死。临床表现为有活力迟钝的牙齿，80.6%牙髓有炎症或坏死，这些牙齿可能一时尚未表现出牙髓症状，但实际已发生病变。
牙周治疗对牙髓也可有一定影响，根面刮治和平整时，将根表面的牙骨质刮去，使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓反应性改变。牙周袋内或根面的用药，如复方碘液、碘酚、枸橼酸等均可通侧支根管或牙本质小管刺激牙髓。
3、牙周病变与牙髓病变并存 是指二者发生于同一个牙齿，且病变各自独立。当病变发展到严重阶段时，二者可互相融合和影响。环球网校搜集整理100ksw.edu24ol.com