（晋政办发〔2004〕25号）
各市、县人民政府，省人民政府各委、厅，各直属机构：
省卫生厅、省财政厅、省农业厅制定的《山西省新型农村合作医疗制度管理办法》已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
二○○四年四月二十二日
山西省新型农村合作医疗制度管理办法
第一章 总 则
第一条 为建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，根据《中共山西省委、山西省人民政府贯彻〈中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定〉的实施意见》（晋发〔2003〕22号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发〔2003〕3号），制定本办法。
第二条 本办法适用于山西省行政区域内从事新型农村合作医疗的机构和参加新型农村合作医疗的农民。
第三条 新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第四条 建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加，遵守当地有关新型农村合作医疗的各项规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；乡（镇）、村集体要给予合作医疗资金扶持；省、市、县三级财政每年安排专项资金予以支持；鼓励社会团体、组织和个人积极资助新型农村合作医疗。
（二）以收定支、保障适度。新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，兼顾门诊和预防保健。要坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗保健服务。
（三）科学管理，民主监督。建立新型合作医疗组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强对新型农村合作医疗制度的组织领导、科学管理和民主监督。
（四）先行试点，稳步推进。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展，要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
第二章 参加对象
第五条 凡居住在辖区内的农村居民，以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。鼓励乡镇企业职工和外出打工、经商、上学的农村居民参加新型农村合作医疗，具体办法由县级人民政府制定。
第六条 参加新型农村合作医疗的农村居民均享有以下权利：获得新型农村合作医疗制度规定的基本医疗、预防保健、健康检查、健康教育等服务；按规定报销一定比例的医药费用；对新型合作医疗的管理和服务提出批评与建议；监督合作医疗资金的使用和管理情况。
第七条 参加新型农村合作医疗的农村居民应履行以下义务：遵守和维护当地农村合作医疗的章程和有关规定；按时足额缴纳合作医疗资金；积极配合医疗卫生单位做好各项预防保健工作；对违反新型农村合作医疗制度规定的行为进行举报或投诉。
第三章 组织管理
第八条 各级人民政府要把建立新型农村合作医疗制度纳入当地经济发展和小康建设规划及年度工作目标之中，做到有计划、有措施、有考核、有奖惩。
第九条 按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。
（一）省、市级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、宣传、计划、教育、纪检（监察）、人事、编制、计生、审计、扶贫、药监、物价等部门组成的合作医疗协调领导组，组织和领导辖区内新型农村合作医疗的各项工作。卫生行政部门要充分发挥主管部门的职能作用，各有关部门要认真落实各自在新型合作医疗制度建设中的职责和任务，加强协调配合，共同做好新型农村合作医疗工作。
（二）省、市、县卫生行政部门设立新型农村合作医疗管理办公室，负责管理、督查辖区内新型农村合作医疗工作。即按程序申报合作医疗补助资金；审核各县（市、区）新型农村合作医疗实施方案；对辖区内新型农村合作医疗提供技术支持并进行定期督导；向上级有关部门汇报相关工作及合作医疗资金运行情况。配备专职管理人员，人员编制内部调剂解决。
（三）县级人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员编制由各县（市、区）人民政府调剂解决。根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。经办机构主要职责：制定当地合作医疗实施方案与各项管理制度；审查合作医疗预决算，及时审核支付农民的合作医疗费用，并监督公布合作医疗资金使用情况；研究和处理与合作医疗有关的其它问题；负责向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作情况。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。
第四章 筹资方式
第十条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
第十一条 农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件较好的地区应适当提高缴费标准。五保户和贫困户参加新型农村合作医疗的资金由民政部门资助。
有条件的乡村集体经济组织应对本地建立新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体数额由县（市、区）自行确定。但集体出资部分不得向农民摊派。
中央财政对市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助10元；省、市、县三级财政对各县（含县级市，不含县级区）参加新型农村合作医疗的农民补助资金，每年每人不低于11元，其中，省财政补助6元，市财政补助不低于3元，县财政补助不低于2元；市、区两级财政对各区参加新型农村合作医疗的农民补助每年每人不低于15元，经济条件较好的市、县级财政可适当增加。各级财政补助资金均应列入年度财政预算。
第五章 资金管理
第十二条 农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存、专人管理，不得挤占挪用。
第十三条 农村合作医疗基金由县级人民政府成立的合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用帐户，确保基金的安全和完整，并建立健全基金管理的各项规章制度，按照有关规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
第十四条 农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，按年度由农村合作医疗经办机构或委托有关部门一次性收缴，于每年8月底前存入农村合作医疗基金专用帐户。
市、县级财政根据参加新型农村合作医疗的实际人数，于9月底前将补助资金划拨到县级合作医疗基金专用帐户。
省级财政根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和各级财政补助资金到位情况，将补助资金逐级划拨到县级合作医疗基金专用帐户，并向中央财政申报补助资金。各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用帐户，并通过新型合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。
第十五条 新型农村合作医疗基金以县为单位进行统筹。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际和基线调查情况，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。新型农村合作医疗大额医疗费用补助的起付线一般以当地农民上年人均纯收入的10―20％为基准，补助的封顶线可按农民上年人均纯收入的4―6倍为界。起付线以上、封顶线以下的费用支付比例，一般控制在30―70％的范围内，可采取分段支付的办法，即费用越高，支付的比例越高。具体补助办法由各试点县（市）自行确定。
对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用合作医疗基金的，在下年初要安排一次常规性体检，体检内容由试点县（市）合作医疗管理委员会确定。费用从合作医疗基金中支付。
第十六条 合作医疗基金主要用于补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用和住院医疗费用，兼顾小额费用和门诊医疗费用。各县（市）要结合当地社会经济发展水平、农民意愿和合作医疗筹资情况，设立大病统筹基金、风险基金、健康服务基金和家庭帐户。
农民个人缴纳的费用，主要划入家庭帐户，但不应超过80％，其余费用划入大病统筹帐户。
家庭帐户用于支付参保农民个人的小额医疗费用和门诊费用，家庭帐户结余的资金，可结转到下年使用。大病统筹基金应占合作医疗基金总额的60―65％，用于支付参加新型合作医疗农民的大额医疗费用和住院医疗费用；风险基金用于补偿额已经超过最高封顶线以上，但仍然会造成贫困的病例的救助以及合作医疗基金的财务透支和意外情况（如传染性疾病大流行）的应急；健康服务基金用于对年内没有使用合作医疗资金的农民进行一次常规性健康体检。风险基金和健康服务基金原则上应各不低于基金总额的5％。
第六章 卫生服务管理
第十七条 新型农村合作医疗制度可持续发展的关键是农民能否得到满意的医疗卫生服务。
各地在积极推进建立新型合作医疗的同时，必须加快农村卫生服务体系建设，合理规划县、乡、村三级服务网的功能定位，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，做到合作医疗、卫生保健、卫生服务的“三位一体”。
第十八条 县级合作医疗管理委员会根据当地实际情况，在各级医疗卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，不论哪种所有制形式，只要条件具备，都可以作为合作医疗定点服务机构。同时，要加强对定点医疗机构的监管力度，实行动态管理。
第十九条 合作医疗定点服务机构，要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，更新服务观念，转变服务模式，降低服务成本，提高服务效率，保证服务质量。各县（市、区）要建立转诊的标准和程序，规范转诊行为，实行严格的双向转诊转院制度。
第二十条 加强农村药品监管，规范医疗卫生机构用药行为，是新型农村合作医疗制度健康发展的重要保障。省级卫生行政部门要按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则，制定《山西省新型农村合作医疗基本药物指导目录》，各市、县在执行基本药物指导目录时可根据当地新型农村合作医疗基金筹集情况和农民群众的经济承受能力，对基本药物目录进行适当调整。省食品药品监管部门要依法加强农村药品的监管，保证农村药品供应，逐步推行药品集中采购，防止伪劣药品流入农村，净化农村医药市场。
第七章 监督机制
第二十一条 县级人民政府根据本地实际，成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成监督委员会，定期检查、监督合作医疗资金筹集、使用和管理情况，并定期向同级人大汇报。
第二十二条 实行合作医疗基金定期审计制度，各级审计部门每年对经办机构的合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第二十三条 合作医疗经办机构每半年向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗资金筹集、使用和管理情况；采取张榜公布等形式，每季度向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参加新型合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。
第八章 附 则
第二十四条 在新型合作医疗工作中，严格遵守有关规章制度并做出突出贡献的个人和集体，地方各级政府应予通报表彰。
第二十五条 对骗取合作医疗基金的，由所辖基金办公室负责追回，并取消其参加合作医疗资格，视情节轻重，依法给予处罚，情节严重者移交司法机关处理。对于违反合作医疗有关规章制度的定点医疗机构，将取消其定点医疗机构资格，并对直接责任人依法给予相应的处罚。
第二十六条 本办法由省卫生厅负责解释。
第二十七条 本办法自颁布之日起实施。
